Szanowni Państwo,

Poniższa ankieta służy uzyskaniu szczegółowych informacji na temat prowadzonych w hospicjach grup wsparcia dla osób, które doświadczyły straty bliskiej osoby. Dane zebrane na podstawie ankiety będą niezwykle przydatne w III Kampanii Ogólnopolskiej. Mamy nadzieję, że dzięki wzajemnej wymianie i współpracy wspólnie  uda nam się stworzyć jeszcze lepsze warunki do skutecznej pomocy osobom przeżywającym żałobę.

Dziękujemy

INFORMACJE OGÓLNE

1.       Nazwa ośrodka   ..................................
2.       Adres .....................................................
3.       Telefon.....................................................
4.       E-mail.......................................................
5.       strona www..............................................

WYPEŁNIA OSOBA PROWADZĄCA SPOTKANIA DLA OSÓB W ŻAŁOBIE

(Prosimy zaznaczyć krzyżykiem właściwą odpowiedź)

Informacje dotyczące prowadzących grupę

Imię i nazwisko....................................................

Wykształcenie/ zawód........................................

a.       Czy uczestniczył/ a Pan/ Pani w szkoleniach dotyczących pracy z grupą, pomocy w procesie radzenia sobie ze stratą itp.   T     N

Jeżeli tak, proszę podać tytuł szkolenia (ew. czego dotyczyło) oraz organizatora.

b.      Czy posiada Pan/Pani doświadczenie w prowadzeniu podobnych grup (wsparcia, terapeutyczne, rozwoju osobistego itp.)  T     N

Imię i nazwisko......................................................

Wykształcenie/ zawód..........................................

a.       Czy uczestniczył/ a Pan/ Pani w szkoleniach dotyczących pracy z grupą, pomocy w procesie radzenia sobie ze stratą itp.    T     N

Jeżeli tak, proszę podać tytuł szkolenia (ew. czego dotyczyło) oraz organizatora............

b.      Czy posiada Pan/Pani doświadczenie w prowadzeniu podobnych grup (wsparcia, terapeutyczne, rozwoju osobistego itp.)  T     N

Ilość prowadzonych w ośrodku grup    ..........

Sposób dotarcia do potencjalnych uczestników

a.       Informacje w prasie    T   N
........................................................................

b.      Informacje na stronach www   T   N
.........................................................................

c.       Ogłoszenia w specjalistycznych placówkach (wymienić)   T  N
..........................................................................

d.      Bezpośredni kontakt z rodzinami umierających      T   N

e.      Inne ..........................................................

Czy uczestnicy mają możliwość uzyskania informacji na temat celów, sposobu funkcjonowania grupy, korzyści z uczestnictwa, przed przystąpieniem do grupy  T   N                                          

STRUKTURA GRUPY

Adresaci oferty

Dzieci    T     N
Młodzież   T     N
Dorośli   T     N

Czy istnieje możliwość dołączenia do grupy po rozpoczęciu spotkań   T     N

Czas trwania grupy
a.       Ustalona liczba spotkań    ........ 
b.      Częstotliwość spotkań ......./ tydz.       ......./ m-c
c.       Czas trwania jednego spotkania   ....... min.

Liczba osób w grupie ........  

Rotacja uczestników  
a.       Liczba osób regularnie uczestniczących w spotkaniach  .........

b.      Liczba osób uczestniczących nieregularnie    .........

c.       Liczba osób rezygnujących z grupy  .........

Charakterystyka uczestników                                                                    
a.       Oczekiwania względem grupy ....................
b.      Najczęściej zgłaszane trudności .................
c.       Potrzeby osób zgłaszających się do uczestnictwa w grupie...................

ZAKRES TREŚCIOWY SPOTKAŃ

1.       Spotkania ustrukturalizowane (tematyka i ilość spotkań ustalona z góry)   T   N
2.       Spotkania prowadzone w oparciu o spontaniczne reakcje uczestników, proponowane przez nich tematy, zgłaszane trudności   T    N
3.       Poruszane tematy:

a.       Psychologiczny wymiar radzenia sobie ze stratą (np. adaptacja do nowej sytuacji; wyrażanie emocji; włączanie straty w strukturę doświadczenia).............................

b.      Wymiar duchowy (poszukiwanie sensu, nadawanie znaczenia) ...................

c.       Wymiar religijny (ulga płynąca ze stosowania praktyk religijnych) ...............................................................

d.      Pomoc w czynnościach życia codziennego (np. formalności związane z pogrzebem, załatwianie spraw w urzędach) ................................

1.       Inne formy działalności grupy .........................

Beata Stachowska,  Koordynator Centrum  Psychoedukacji
tel. (058) 340 61 35, mail: b.stachowska@hospicja.pl