Pierwsza sesja
Rozpoznanie i planowanie terapii
Podczas pierwszej sesji mamy wiele do zrobienia. Czasem wystarczy jedno spotkanie, żeby rozwiać zmartwienia klienta, ale zwykle trzeba przeprowadzić więcej sesji. Jeśli umówisz się z klientem na kolejne wizyty, trzeba będzie postawić diagnozę i przygotować plan terapii. Pisałam już o tym, jak można wykorzystać umiejętność obserwacji i oceny, żeby się dowiedzieć, dlaczego klient zgłosił się na terapię i co jest jego prawdziwym problemem. Teraz musimy się skoncentrować na tym, jak należy pokierować pierwszą sesją, jak postawić diagnozę i przygotować plan leczenia. Przy realizacji tych zadań wykorzystamy umiejętności oraz kilka ważnych, nowych strategii prowadzenia wywiadu wstępnego.
Podczas pierwszej sesji mamy bardzo wiele do zrobienia, dlatego musimy postępować metodycznie, chcemy jednak, żeby wszystko odbywało się w atmosferze sprzyjającej pozytywnym interakcjom. Wiemy, że najlepsze wyniki terapii osiągamy wówczas, gdy klient wierzy, że relacja terapeutyczna pomoże mu rozwiązać problemy. Powinniśmy więc się nauczyć postępować w taki sposób, żeby zebrać potrzebne informacje i przedstawić klientowi diagnozę oraz plan terapii, jednocześnie budując z nim więź.
Zaczniemy od wskazówek dotyczących organizacji pierwszej sesji, potem napiszę trochę o czwartym wydaniu Diagnostic and Statistical Manuał of Mental Disorders (DSM-IV) i o tym, jak należy korzystać z tego podręcznika. Na koniec powiem, jak przygotowuje się plan terapii.
Organizacja pierwszej sesji
Wspomniałam już, że wyniki badań pokazują, iż 40% spotkań terapeutycznych kończy się na pierwszej wizycie; warto o tym pamiętać. Skoro pierwszy kontakt z klientem może być zarazem ostatnim, warto jak najlepiej wykorzystać tę sesję. Podczas pierwszej sesji należy:
1. Stworzyć właściwą atmosferę.
2. Dowiedzieć się, jakie są oczekiwania klienta.
3. Określić problem (problemy).
4. Dowiedzieć się, jakie emocje wchodzą w grę.
5. Ustalić z klientem, co należy zrobić.
6. Porozmawiać o tym, jakle rozwiązania są możliwe. Kontynuowanie terapii może być jedną z wielu dróg.
Stworzenie właściwej atmosfery
Spróbuj się wczuć w rolę klienta:
· Jesteś targany uczuciami.
· Nie wiesz, co jest nie w porządku.
· Boisz się, że nigdy nie będzie lepiej.
· Gryziesz się tym, że zawracasz głowę przyjaciołom i rodzinie. Nie wiesz, co robić.
· Boisz się rozmowy z obcą osobą.
Krótko mówiąc, większość naszych klientów jest w trudnej sytuacji. Jerome Frank mówi, że klienci przychodzą na terapię, ponieważ są „zdemoralizowani”. Chodzi mu o „subiektywne poczucie niekompetencji połączone z niepewnością”, którego doznaje człowiek nie potrafiący samodzielnie rozwiązać swoich problemów 2. Klienci często są zaniepokojeni, bo wiedzą, że będą rozmawiali o swoich osobistych sprawach z obcą osobą i boją się, że zostaną surowo osądzeni, a jednak decydują się na ten trudny krok w nadziei, że terapia im pomoże.
W takiej sytuacji ludzie mają skłonność do przyjmowania postawy obronnej - to naturalne. Czekają na sygnały, że nic im nie grozi. Musimy nawiązać z klientem relację, która pozwoli mu zapomnieć o lęku przed obcą osobą i ujawnić fakty mające znaczenie dla terapii.
Podczas pierwszego spotkania zostaje ustanowiony ton relacji. Atmosfera powinna być pełna akceptacji, współczucia, empatii, otwartości, ciepła, ale i fachowości zarazem. Jak stworzyć takie warunki? Łatwo jest nie osądzać klienta i troszczyć się o niego; znacznie trudniej dać wyraz takiej postawie. Zdarzają się okresy, kiedy okazywanie współczucia jest szczególnie trudne, na przykład gdy skupiamy się na tym wszystkim, co trzeba zrealizować podczas pierwszej sesji. Mimo trudności musimy okazać klientowi, że mu współczujemy i akceptujemy go. Zawsze musimy myśleć, jaki wpływ na klimat spotkania będzie miało to, co powiemy, i sposób, w jaki się odezwiemy. Szczególnie na początku trzeba dołożyć starań, żeby klient odczuł życzliwość, zrozumienie i akceptację.
Naszym klientom potrzebna jest nadzieja. Od początku musimy wypełniać swoje obowiązki z optymizmem i nadzieją. Dotychczas koncentrowaliśmy się na obserwacji i ocenie tego, co jest nie w porządku, co dokuczliwe, denerwujące, jednak zawsze powinniśmy zakładać, że klient chce, byśmy wierzyli w to, iż jego problemy uda się rozwiązać i że dysponujemy środkami, które ich rozwiązanie umożliwią.
O optymizm nie jest trudno, kiedy się wie, że terapia pomaga większości osób i że większość klientów przychodzi na terapię dlatego, że chce coś zmienić na lepsze. Od samego początku mamy więc powody do optymizmu. Powinniśmy tylko pamiętać, żeby głośno powiedzieć, że jesteśmy pełni nadziei. Wystarczą takie słowa: „Cieszę się, że postanowiłeś rozpocząć terapię (bo wierzę, że to ci pomoże, ponieważ chcesz rozwiązać swoje problemy, a ja chcę ci w tym pomóc)” albo „Widzę, że jesteś zdenerwowana, ale terapia prawie zawsze pomaga; postaramy się znaleźć takie rozwiązanie, z którego będziesz zadowolona”.
Podczas pierwszych spotkań ustalamy zakres kontaktów terapeutycznych. Naszym obowiązkiem jest zbudowanie i przestrzeganie tego, co James Masterson nazwał „terapeutyczną neutralnością”. Chodzi o to, żebyśmy zachowali neutralną postawę; terapeucie wolno okazywać klientowi jedynie zawodowe zainteresowanie, nie można się osobiście angażować w jego życie emocjonalnie. Inaczej mówiąc, nie wolno nam odgrywać roli przyjaciela, kochanka, matki ani ojca. Naszym zadaniem jest ułatwienie procesu terapeutycznego, ale całą pracę powinien wykonać klient.
Jak witamy klienta?
Pierwsze wrażenie jest ważne. Kiedy człowiek jest zdenerwowany (jak większość naszych klientów), pierwsze słowa powitania stają się podwaliną przyszłych kontaktów. Od samego początku klient dowiaduje się, kim jesteśmy i czego się można po nas spodziewać. Od pierwszego wyciągnięcia ręki, od pierwszego telefonu, od pierwszego spotkania w poczekalni i od pierwszych chwil rozmowy chcemy pokazać klientowi, że pragniemy mu pomóc.
Wszyscy nieustannie się uczymy. Pierwszy kontakt z klientem w znacznym stopniu zależy od tego, jakie mamy doświadczenie. Pierwsze słowa powitania są bardzo ważne. Najpierw opowiem o tym, jak pewnego razu zrobiłam bardzo złe wrażenie:
Susan, dwudziestoletnia studentka prawa, przyszła do uczelnianej poradni zmartwiona tym, że jej rodzice postanowili się rozwieść. Po pierwszej sesji ustaliłyśmy diagnozę; Susan cierpi na zaburzenia adaptacji z mieszanymi cechami emocjonalnymi. Była bardzo przygnębiona, ale dość dobrze dawała sobie radę. Uznałam, że Susan jest dobrym przypadkiem dla Lauren, szkolącej się u nas studentki ostatniego roku.
Kiedy poszłam z Susan do recepcji, żeby ustalić termin następnego spotkania, przypadkiem spotkałyśmy Lauren. Przedstawiłam jej klientkę i spytałam, czy znajdzie dla Susan trochę czasu. Nie patrząc ani na Susan, ani na mnie, Lauren powiedziała: „Za pięć minut zaczynam zajęcia, porozmawiamy później” — i poszła. Spojrzałam na Susan; była wystraszona. Lauren nie okazała klientce żadnego zainteresowania. Susan poprosiła, żebym zapisała ją do kogoś innego. Rozumiem dlaczego.
Ten przykład pokazuje, jak ważny jest dobry początek. Nie muszę tłumaczyć, dlaczego pierwszy kontakt terapeuty z klientem powinien wyglądać inaczej niż w opisanym przeze mnie przypadku. Później Lauren tłumaczyła, że się śpieszyła i nie wiedziała, że przedstawienie się także jest elementem kontaktu terapeutycznego.
Powiedziałam jej, co powinna zrobić w takiej sytuacji. Mogła spojrzeć Susan prosto w oczy i powiedzieć: „Witaj, Susan. Chętnie umówię się z tobą na spotkanie, ale za chwilę zaczynam zajęcia. Zadzwonię do ciebie po południu (albo:
zadzwoń do mnie po południu), żeby uzgodnić termin i wtedy porozmawiamy sobie dłużej. Cieszę się, że cię poznałam”.
Niezależnie od tego, jaki jest nasz osobisty styl pracy, gdzie i jak dochodzi do pierwszego kontaktu, naszym zadaniem jest okazać klientowi, że jesteśmy nim zainteresowani, że chcemy z nim pracować i że decyzje dotyczące terapii będą podejmowane wspólnie. Przekaz niewerbalny powinien potwierdzać to, co wyrazimy słowami. Trzeba nawiązać z klientem kontakt wzrokowy, uśmiechnąć się do niego, uścisnąć mu dłoń i za pomocą gestów powiedzieć: „Twoje zmartwienia są dla mnie ważne, chętnie podejmę się współpracy z tobą”
Poznanie oczekiwań
Ludzie mają bardzo naiwne wyobrażenia na temat pracy terapeuty. Wiedzę czerpią z filmów albo z programów telewizyjnych i są wprowadzani w błąd. Dlatego podczas pierwszego spotkania powinniśmy pomóc naszym klientom zrozumieć, czego się mogą spodziewać po terapii.
To zadanie terapeutyczne zostanie zrealizowane najlepiej, jeśli już na początku wyjaśnisz, co zamierzasz osiągnąć podczas rozmowy. Kiedy usiądziecie w gabinecie, możesz powiedzieć na przykład: „Cieszę się, że zdecydowałeś się na terapię. Na początku chcę ci powiedzieć, co dzisiaj zrobimy. Mamy do dyspozycji około pięćdziesięciu minut. Muszę cię poinformować o zasadach działania naszej placówki. (Mamy do dyspozycji pięć sesji. Zapłatę trzeba uiścić na końcu każdej sesji. Będziemy musieli wypełnić kwestionariusze, które potem wyślę do firmy ubezpieczeniowej — i tak dalej). Zanim zaczniemy, chciałabym wiedzieć, czy masz jakieś pytania dotyczące sposobu działania naszej placówki?”.
Potem można powiedzieć: „Wiem, że to może być trudne, ale chciałabym, żebyś mi powiedział, jakiego rodzaju pomocy oczekujesz ode mnie. Potem pomyślimy, jak najlepiej będzie się nam rozmawiało o tym, co cię martwi. Spróbuj mi powiedzieć, co się dzieje”. Czasami dodaję kilka zdań, które pomogą klientowi dowiedzieć się, jaki jest mój styl pracy; na przykład: „Postaram się pojąć, jak się czujesz i co się dzieje. Jeśli będziesz miał wrażenie, że czegoś nie zrozumiałam, powiedz mi o tym, bo zależy mi na tym, żeby zrozumieć ciebie i twoje zmartwienia”.
Jeśli podczas pierwszego spotkania powiemy klientowi, czego od niego oczekujemy, zmniejszymy jego stres wynikający z niepewności. Jeśli będziemy siedzieli i czekali, klientowi trudno się będzie domyślić, czego od niego chcemy. Każdy na własny sposób przygotowuje klienta do terapii, w zależności od osobistego stylu bycia i środowiska pracy. Z czasem zdobywamy nowe umiejętności i wówczas koledzy oraz przełożeni mogą nam udzielić istotnych informacji na temat tego, czy nasz styl jest skuteczny. Jeśli będziemy otwarci na ich uwagi, dowiemy się, jak inni nas postrzegają i jak odbierają nasze zachowanie. (Nawet najbardziej doświadczonemu terapeucie przyda się od czasu do czasu informacja o tym, jak widzą go inni).
Skoncentrowanie się na aktualnych problemach
Pisałam już o tym, jak należy oceniać aktualne problemy. Jak pamiętamy, trzeba się dowiedzieć, dlaczego klient akurat w tym momencie zgłosił się na terapię, jakich doświadcza objawów i nad czym chce pracować.
Podczas pierwszej sesji staramy się zrozumieć problemy i musimy klientowi pokazać, że rozumiemy jego punkt widzenia. Klienci zwykle mówią o wielu szczegółach i poruszają sprawy luźno związane z problemem lub mające z nim niewiele wspólnego. Naszym zadaniem jest zwięzłe opisanie problemów przez podsumowanie tego, co zostało powiedziane. Inaczej mówiąc, na podstawie licznych, szczegółowych informacji musimy określić dziedziny, nad którymi trzeba będzie popracować. Należy przy tym używać języka odzwierciedlającego to, jak klient rozumie swoje problemy. Oto przykład:
Joanne miała czterdzieści pięć lat, była administratorką zespołu szkół specjalnych i przyszła do mnie z polecenia swojego lekarza, który uznał, że jego pacjentka żyje w zbyt dużym stresie. Joanne zgodziła się z opinią lekarza. Przez pół godziny opowiadała, jak trudną ma pracę; stres nasilał problemy małżeńskie, troska o brata pogrążonego w głębokiej depresji, smutek spowodowany tym, że siedemnastoletni syn Joanne jest już prawie dorosłym człowiekiem i trudne do spełnienia marzenie o wakacjach w odludnych rejonach Alaski.
Joanne pracowała po dwanaście godzin na dobę i prawie codziennie musiała uczestniczyć w długich zebraniach. Do jej obowiązków należało zarządzanie szkołami w trzech hrabstwach. Po powrocie do domu martwiła się o męża, który „wydaje się kimś obcym”, i o syna, który „już mnie nie potrzebuje”. Joanne widziała, że jest inna niż jej brat, chory na depresję, więc myślała, że nie dzieje się z nią nic złego. Uważała, że niepokój jest jednym z elementów codzienności i nie zastanawiała się nad sobą, dopóki lekarz nie poruszył problemu stresu. Dopiero wtedy Joanne uświadomiła sobie, że nie jest zadowolona ze swojego życia.
Żeby ułatwić określenie problemu, powiedziałam: „Jak widzę, twój lekarz uważa, że nie radzisz sobie z tymi wszystkimi obowiązkami, i wydaje mi się, że ty się z nim zgadzasz. Odniosłam wrażenie, że żyjesz w ciągłym pośpiechu i nie masz czasu na przyjemności”. Chciałam osiągnąć dwie rzeczy: stworzyć płaszczyznę do rozmowy o celach terapeutycznych i dać klientce okazję do wyjaśnienia tego, co pozostało niedopowiedziane.
W podsumowaniach powinniśmy powiedzieć również o uczuciach klienta. W swoim przykładzie oddzieliłam problem od uczuć, jakie się w związku z nim rodzą, żeby uczynić opowiedzianą historię bardziej czytelną. W praktyce powinniśmy się starać zrozumieć zarówno omawiane wydarzenia, jak i towarzyszące im emocje.
Poznawanie emocji
Ważne jest, żeby podczas pierwszego kontaktu dać klientowi okazję do wyrażenia uczuć. Niektórzy są dobrze przygotowani do tego zadania i barwnie opisują swoje stany emocjonalne, innym mówienie o uczuciach przychodzi z trudnością. Tym drugim trzeba pomóc, pytając: „Jak się z tym czujesz?” albo domyślając się:
„Odnoszę wrażenie, że to cię złości”.
Joanne powiedziała, że jest niespokojna: źle sypia, często jest rozdrażniona, zmęczona, płacze, doświadcza coraz większych trudności z koncentracją uwagi. Wspomniała też, że uprawia wyczerpujące ćwiczenia fizyczne i czasem pali marihuanę. To dziwne, ale nie widziała żadnego związku między tymi objawami a stresującym trybem życia. Była przekonana, że wszystkie trudności są wynikiem jej „wrodzonej słabości”. Martwiła się, że będzie taka sama, jak jej brat, o którym powiedziała: „On jest w nieustannej depresji”. Przeżywane uczucia traktowała jak wady charakteru, które należy ukrywać przed ludźmi, widziała jednak, że im bardziej się stara, tym silniejszy staje się jej niepokój.
Kiedy rozmawiamy z klientem o jego bolesnych uczuciach i o przykrych doświadczeniach, musimy być pełni współczucia. Nie wystarczy jednak odczuwanie współczucia, trzeba je okazać. Pisałam już, że jedną z dobrych metod na osiągnięcie tego celu jest podsumowanie wszystkiego, co klient powiedział o swoich uczuciach. Warto to zrobić z dwóch powodów: żeby kontakt z klientem był łatwiejszy i żeby dać okazję do wyjaśnienia tego, co zostało źle zrozumiane lub niedopowiedziane.
Wyniki badań potwierdzają, że okazywanie współczucia ma związek z postępem w terapii6. Słuchając, powinniśmy pokazywać klientowi, że spoglądamy na problemy z jego punktu widzenia. Najlepiej osiągniemy ten cel, jeśli — podsumowując to, czego się dowiedzieliśmy od klienta — użyjemy jego własnych słów i fraz.
Jeszcze ważniejsze jest to, żebyśmy powiedzieli klientowi, co zrozumieliśmy, i dali mu okazję do poprawienia nas lub do uzupełnienia tego, co przeoczyliśmy. Musimy stwarzać wiele okazji do wyjaśnień, używając na przykład takich zdań: „Czy dobrze to zrozumiałem?”, „Popraw mnie, jeśli się mylę (albo: jeśli czegoś nie rozumiem)”, „Czy myślisz, że dobrze cię rozumiem?”. Takie pytania pozwolą nam dostroić się do klienta.
Uzgadnianie najważniejszych kwestii
Nie wolno zapominać o upływającym czasie. Przed końcem spotkania musimy zdążyć uzgodnić, które problemy są najważniejsze i jaki będzie następny krok. Ta ostatnia część pierwszej sesji zwykle zajmuje nie mniej niż piętnaście minut. Można powiedzieć: „Mówiłeś mi dzisiaj o wielu sprawach. Zanim skończymy, chciałabym ci powiedzieć, jakie są moje wrażenia, i usłyszeć, co jeszcze będziesz miał mi do powiedzenia; potem razem ustalimy, co zrobimy”.
To odpowiedni moment, żeby przedstawić problem tak, jak my go widzimy. Podczas pierwszej sesji z Joanne powiedziałam: „Zanim pójdziemy dalej, chcę ci powiedzieć, co o tym myślę. Potem chciałabym usłyszeć twoją opinię”. Joanne pokiwała głową, więc mówiłam dalej: „Jak już wspomniałam, wydaje mi się, że jesteś zaniepokojona bardziej, niż ci się wydaje; bardziej nawet niż sądził twój lekarz. Mówiłaś mi o tym, że masz absorbującą pracę i że nie jesteś szczęśliwa w małżeństwie, ale wspomniałaś też, że nie możesz się tym za bardzo przejmować, bo nie chcesz być jeszcze bardziej niezadowolona i zmartwiona, nie chcesz się stać taka, jak twój brat. Czy zgodziłabyś się z tym, co powiedziałam?”.
Musimy dać klientowi okazję do wyrażenia własnego zdania. Joanne powiedziała: „Tak, chciałabym zmniejszyć stres i odczuwać więcej zadowolenia w życiu osobistym, bo nie mam zbyt wielu przyjemności, ale nie wiem, co z tym wszystkim zrobić”.
„Masz kilka możliwości do wyboru...” — powiedziałam.
Rozważenie możliwości
Czasami wystarczy, że pozwolimy klientowi opowiedzieć o tym, co go martwi, i o tym, jakich doświadcza uczuć. Niekiedy rozwiązania są oczywiste i klient dochodzi do wniosku, że poradzi sobie ze swoim problemem bez dalszej pomocy terapeuty. W takim wypadku wystarczy na zakończenie sesji nazwać problem i powiedzieć, co trzeba zrobić, żeby go rozwiązać. Na koniec można spytać, czy klient ma jakieś pytania, żeby dać mu jeszcze jedną okazję do poproszenia o pomoc (gdybyśmy jednak byli do czegoś potrzebni).
Najczęściej jednak trzeba rozmawiać o tym, jakie działania terapeutycznego mamy do wyboru. Powiedziałam Joanne: „Masz kilka możliwości do wyboru. Po pierwsze, możesz dalej żyć tak, jak żyłaś dotąd. Po drugie, możesz zacząć przyjmować lekarstwo przepisane przez lekarza (imipraminę) i starać się samodzielnie rozwiązywać swoje problemy. Po trzecie, możesz zacząć przyjmować lekarstwo i przychodzić na spotkania ze mną, żeby lepiej zrozumieć swoje problemy; razem zastanowimy się nad tym, co trzeba zmienić, żebyś poczuła się lepiej i była bardziej zadowolona ze swojego życia. Chcesz się nad tym zastanowić, czy może już wiesz, co zrobisz?”.
Wybory, przed którymi stawiamy klienta, są bardzo ogólne. Odpowiedzi, które uzyskamy, pozwolą się nam zorientować, jaki kierunek chce on wybrać. Joanne zdecydowała się na trzecią możliwość i mogłyśmy pracować dalej. Zdarza się jednak, że klient prosi o czas do namysłu albo woli farmakoterapię od psychoterapii; również w takich wypadkach musimy udzielić mu wsparcia. Namawianie klienta na terapię zwykle okazuje się nieskuteczne i może się na nas zemścić — jeśli klient ulegnie, potem będzie miał nam to za złe.
Joanne chciała zmienić niektóre aspekty swojego życia; wstydziła się, że nie daje sobie rady. Uznałyśmy, że podczas jednej sesji nie rozwiążemy wszystkich jej problemów, a potem przeszłyśmy do postawienia diagnozy i ustalenia planu leczenia.
Stawianie diagnozy
Skoro mam pisać o tym, jak się dochodzi do diagnozy, warto najpierw powiedzieć, jak w przeszłości diagnozowano problemy psychiczne. W psychoterapii i poradnictwie najpierw trzeba postawić diagnozę, dopiero potem rozpoczyna się terapię. Lekarze i ich pacjenci zakładają, że konkretne rozpoznanie wiąże się z podjęciem określonego leczenia. Większość lekarzy oraz Światowa Organizacja Zdrowia w diagnostyce chorób korzysta z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Classiflcation of Diseases and Related Health Problems — lCD-lO); wcześniejsze edycje tej klasyfikacji nie obejmowały zaburzeń psychicznych.
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne stworzyło własną nomenklaturę, żeby ułatwić zbieranie danych statystycznych i naukowe dyskusje na temat problemów psychicznych. W 1952 roku amerykański system klasyfikacji chorób psychicznych został opublikowany pod tytułem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I). Od tego czasu lekarze korzystają z obu źródeł. Oba podręczniki są stale poprawiane i uzupełniane, żeby jak najlepiej odzwierciedlały potrzeby i myślenie specjalistów, którym służą.
Podręcznik DSM najlepiej świadczy o tym, jak zmieniało się podejście do problemu choroby psychicznej i zdrowia psychicznego. Przykładów jest wiele. Dzisiaj nie mówi się już o nerwicy, ponieważ termin ten był ściśle związany z teorią psychoanalizy; teraz do nazwania tego rodzaju zaburzeń używa się terminologii behawioralnej. To, co dawniej było osobowością histeryczną, dzisiaj nazywa się histrionicznymi zaburzeniami osobowości, ponieważ dawny termin nabrał negatywnego znaczenia.
Jeszcze większym zmianom ulegała klasyfikacja homoseksualizmu. W wydaniach DSM z 1952 i 1968 roku homoseksualizm był uznawany za chorobę psychiczną. W 1980 roku zespół specjalistów, który opracował DSM-III, ugiął się pod naciskiem działaczy i zgodził się z twierdzeniem, że upodobań seksualnych nie można traktować jak choroby. Homoseksualizm został skreślony z listy chorób psychicznych, z wyjątkiem wszakże tych przypadków, kiedy jest dla homoseksualisty źródłem cierpienia (homoseksualizm ego-dystoniczny). W roku 1987, w DSM-III-R, uznano, że w żadnych okolicznościach homoseksualizm nie jest zaburzeniem psychicznym.
Te zmiany pokazują, że DSM jest dziełem, które się nieustannie rozwija. DSM-IV, wydany w 1994 roku, zawiera siedemnaście nowych grup kryteriów przeznaczonych do dalszych badań. Należą do nich: mieszane zaburzenia lękowo—depresyjne, dysocjacyjne zaburzenia transowe, zaburzenia przedmenstruacyjne, napadowy głód i bierno-agresywne zaburzenia osobowości. Kwestie polityczne i społeczne mają wielki wpływ na to, jakie zaburzenia znajdą się w DSM, ale ten fascynujący temat wykracza poza ramy tej książki. Wystarczy powiedzieć, że podczas stawiania diagnozy trzeba być wrażliwym na kwestie społeczne i polityczne.
Na całym świecie podstawowym podręcznikiem wykorzystywanym w diagnostyce chorób (również psychicznych) jest lCD-9. (W 1992 roku ukazał się drukiem ID C-lo, ale w Stanach Zjednoczonych zaczęto go używać dopiero pod koniec lat dziewięćdziesiątych7). W Stanach Zjednoczonych towarzystwa ubezpieczeniowe uznają zarówno DSM-IV, jak i ACD-98, ale większość placówek psychiatrycznych i stowarzyszeń zawodowych poleca DSM-IV jako bardziej subtelny i wszechstronny.
DSM-IV nie podaje zaleceń dotyczących leczenia, koncentruje się na wielostronnym rozpoznaniu zespołów objawów i dostarcza dodatkowych danych dotyczących chorób, czynników stresujących i funkcjonowania organizmu.
Wielu specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym uważa, że oficjalna diagnoza ma niewielkie znaczenie. Niektórzy twierdzą wręcz, że jest całkiem bezużyteczna, skoro nie wskazuje sposobu leczenia9. Inni przekonują, że przyklejanie etykietek może doprowadzić do tego, że będziemy patrzeć na klienta jak na przypadek chorobowy, a nie jak na żywą osobę, która ma określone problemy 10. Badania ujawniły, że większość specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym używa w diagnostyce DSM tylko ze względów prawnych i po to, żeby spełnić wymagania firm ubezpieczeniowych; poza tym podręcznik nie na wiele im się przydaje11.
Wszystkie te uwagi są słuszne, jednak firmy i organizacje finansujące lub refundujące leczenie wymagają fachowego rozpoznania. Inaczej mówiąc, jeśli chcesz dostać za swoją pracę pieniądze, musisz postawić diagnozę. W większości stanów Ameryki Północnej tylko specjaliści z odpowiednim wykształceniem i licencją mają prawo do rozpoznawania i leczenia chorób psychicznych. Każdy, kto chce pełnić tę ważną rolę, musi zdobyć licencję.
Należy więc się nauczyć stawiania diagnozy na podstawie DSM-IV i warto zrobić to w sposób praktyczny i pożyteczny. Istnieją różne „standardowe wywiady kliniczne”, które wymagają zadania określonych pytań w ustalonej kolejności i kończą się rozpoznaniem. Używa się ich w badaniach naukowych, ale są również skutecznym narzędziem, pomagającym ocenić stan klienta. Chociaż są wiarygodne, mają ograniczoną wartość kliniczną, ponieważ są bardzo rygorystyczne 12. Niezależnie od tego, z jakiej metody skorzystamy, powinniśmy umieć postawić diagnozę na podstawie DSM-IV i wiedzieć, jak możemy ją wykorzystać dla dobra klienta.
Korzystanie z systemu wieloosiowego
Jedną z cech DSM-IV, która czyni go przydatnym, jest system wieloosiowy. Każda z osi opisuje inny aspekt funkcjonowania klienta.
Oś I
• Zaburzenia kliniczne opisują obecny stan klienta, na przykład schizofrenia, panika, hypoaktywne pożądanie seksualne i zatrucie alkoholem.
• Można postawić więcej niż jedną diagnozę.
• Rozpoznania są uporządkowane tak, że aktualny problem jest na pierwszym miejscu.
Oś II
• Zaburzenia osobowości, upośledzenie umysłowe.
Oś III
• Ogólny stan zdrowia.
Oś IV
• Problemy psychospołeczne i środowiskowe wymienione według kategorii, na przykład: problemy z podstawową grupą wsparcia, środowiskiem społecznym, zamieszkaniem, pracą zawodową, wykształceniem, dostępem do opieki zdrowotnej i kontaktami z wymiarem sprawiedliwości.
Oś V
• Ogólna ocena funkcjonowania (Global Assessment of Functioning — GAF).
• Zaznaczona na skali od 1 do 100 (im mniejsza liczba, tym bardziej dysfunkcyjna osoba).
• Nawiasy po liczbie pokazują, czy ocena dotyczy stanu bieżącego, najgorszego okresu w minionym roku czy stanu w chwili wypisu.
Rozpoznanie
Oś I
• Uogólnione zaburzenia lękowe 300.2. (Joanne pasowała do kryteriów, ponieważ doświadczała poważnych trudności w pracy i w związkach z ludźmi. Była niespokojna, często się martwiła, źle spała. Miała niską samoocenę i często płakała. Nie rozpoznałam uzależnienia od marihuany ani odurzenia. Joanne paliła sporadycznie i marihuana nie miała wpływu na jej życie towarzyskie i zawodowe. Ponieważ krewny Joanne chorował na depresję, a ona sama miała niską samoocenę i zdarzały się jej napady płaczu, mogłam rozpoznać u niej zaburzenia dystymiczne, ale klientkę najbardziej martwił dręczący ją niepokój —jej aktualny problem — dlatego rozpoznałam uogólnione zaburzenia lękowe).
Oś lI
• Rozpoznanie na osi drugiej odłożone na później. (Problemy psychiczne występujące u członków rodziny i przewlekła natura trudności, których doświadczała Joanne, mogły wskazywać na zaburzenia osobowości, rozpoznawane na drugiej osi, ale w tym czasie nie miałam dowodów na obecność zachowań dysfunkcyjnych lub istotnych wydarzeń z przeszłości, upoważniających mnie do postawienia diagnozy na drugiej osi).
Oś III
• Nadciśnienie (nieleczone).
• Cysta na jajniku (w wywiadzie).
Oś IV
• W wypadku Joanne psychospołeczne źródła stresu były następujące: trudności w relacji małżeńskiej, stres związany z odejściem syna z domu i nieumiejętność sprostania obowiązkom zawodowym.
Oś V
- 55 (aktualnie). (Wybrałam tę wartość, ponieważ u Joanne występowały umiarkowane objawy będące poważnym źródłem zmartwień i kłopotów
w pracy).
• GAF = 65 (w minionym roku). (Joanne powiedziała, że niepokój związany z dorastaniem syna, oziębłością męża i stresem w pracy nasilał się w ciągu ostatnich czterech miesięcy i obecnie utrudnia jej życie bardziej niż kilka miesięcy wcześniej).
Kroki prowadzące do rozpoznania
Żeby postawić wieloosiową diagnozę, trzeba wykonać następujące czynności:
1. Wyliczyć wszystkie objawy, które zaobserwowałeś. Na początku dobrze jest zapisywać wszystkie zaobserwowane symptomy. Warto się dokładnie zapoznać z kryteriami każdej diagnozy; nawet doświadczony terapeuta dobrze zrobi, zaglądając do DSM. Potem trzeba się zastanowić nad tym, jakie rozpoznanie najlepiej będzie pasowało do naszej oceny sytuacji.
2. Przyjrzeć się kryteriom przedstawionym w DSM-IV, zwracając uwagę na różnicowanie i na cechy charakterystyczne chorób. DSM-Iy zachęca klinicystów do zapoznania się z kryteriami różnicowania zamiast stawiania diagnozy złożonej. Poza tym musimy zwrócić uwagę na diagnozy, które wymagają specyfikacji lub uzupełnienia danych w celu wyjaśnienia przebiegu zaburzeń w teraźniejszości lub w przeszłości. Czasem trzeba nazwać podtyp zaburzenia (np. w wypadku anoreksji może chodzić albo o powstrzymywanie się od jedzenia, albo o napadowe ataki głodu i wydalanie spożytego pokarmu). Innym razem należy określić, kiedy zaburzenia się pojawiają (np. w chwilach upojenia albo w okresie trzeźwienia) lub sprecyzować, czy zaburzenie ma charakter ostry, czy przewlekły. DSM-IV jest przydatny i łatwy w użyciu, bo informuje, kiedy potrzebna jest specyfikacja, i wyjaśnia, na co powinniśmy zwrócić uwagę i jak zapisać specyfikację.
3. Skorzystać ze wskazówek, które umożliwiają zaznaczenie braku diagnostycznej pewności (jeśli to konieczne). Jeśli nie mamy pewności, możemy postawić diagnozę różnicującą. Jeśli mamy dość informacji, żeby stwierdzić u klienta zaburzenia psychiczne, ale wiemy za mało, żeby określić, jakiego typu 5Ą te zaburzenia, możemy zapisać to, czego się dowiedzieliśmy, korzystając z takich specyfikacji, jak niespecyficzne zaburzenia psychiczne (niepsychotyczne) 300.9 lub (psychotyczne) 298.9. Możemy również użyć słowa „prowizorycznie” (w cudzysłowie) dla zasygnalizowania, że informacje pozwalają nam na postawienie jedynie wstępnego rozpoznania14.
4. Postawić diagnozę. Później, kiedy zgromadzisz dość danych, będziesz mógł zrezygnować z cudzysłowu. Wymagania towarzystwa ubezpieczeniowego i zatrudniającej cię firmy przesądzą o tym, czy skorzystasz z pełnej, wieloosiowej diagnozy DSM, wyłącznie z klasyfikacji w pierwszej osi czy też z kodu lCD-9.
5. Uzupełnić informacje dotyczące innych osi. Oprócz pięciu standardowych skal, o których napisałam, DSM-IV proponuje trzy skale dodatkowe:
skalę zachowań defensywnych, ogólną ocenę zachowań w związkach z ludźmi (Global Assessment of Relational Functioning — GARF) i skalę oceny funkcjonowania w sytuacjach społecznych i zawodowych (Social and Occupational Functioning Assessment Scale — SOFAS). Dodatkowe informacje mogą się okazać szczególnie interesujące, kiedy przygotowujemy studium przypadku. Skala zachowań defensywnych pokazuje, jak klient radzi sobie z trudnościami, i w niektórych sytuacjach okazuje się bardzo przydatna.
6. Przemyśleć konsekwencje. Jeśli masz powody, żeby podejrzewać, że diagnoza przysporzy klientowi kłopotów, musisz się dobrze zastanowić nad tym, co zrobić. Etyka zawodowa zobowiązuje terapeutę do mówienia prawdy o stanie klienta, ale trzeba być wrażliwym na to, jak zostaną wykorzystane etykiety, które mu przykleimy. Konsekwencje mogą być poważne, na przykład jeśli klient nie chce, żeby jego pracodawca się dowiedział, jaka diagnoza została postawiona. Informacje, które przekażemy firmie ubezpieczeniowej, nie będą traktowane jako poufne, dlatego należy klienta uprzedzić o ewentualnych negatywnych konsekwencjach rozpoznania. Na przykład miałam kiedyś uzależnionego od hazardu klienta, którego mogłam leczyć w ramach ubezpieczenia, ale on nie chciał, żeby informacja o jego problemie dotarła do pracodawcy (był policjantem) i wolał zapłacić za terapię z własnej kieszeni.
Towarzystwa ubezpieczeniowe, podejmując decyzję o tym, czy sfinansują leczenie, zwykle kierują się diagnozą. Klient nie otrzyma zwrotu pieniędzy, jeśli choroba, która zostanie u niego rozpoznana, jest uznawana za niepoddającą się leczeniu (najczęściej zdarza się to w wypadku diagnozy postawionej w drugiej osi, kiedy w grę wchodzą graniczne, histrioniczne lub aspołeczne zaburzenia osobowości) albo kiedy brakuje wskazań medycznych do rozpoczęcia leczenia (np. w wypadku konfliktu małżeńskiego, czyli problemów w relacji partnerskiej). Niestety, towarzystwa ubezpieczeniowe nie podają definicji wskazań medycznych.
7. Omówić diagnozę z superwizorem. Względy etyczne oraz dylematy, z jakimi mamy do czynienia, kiedy stawiamy rozpoznanie, sprawiają, że potrzebujemy rad doświadczonych kolegów. Warto z nich korzystać.
Osoby, które nie mają licencji, muszą się konsultować z superwizorem nie tylko po to, żeby się uczyć, ale również dlatego, że prawo wymaga, aby superwizor podpisał każdy dokument. Jednak każdy terapeuta — nawet ten, który ma za sobą lata doświadczenia — czasami się waha albo ma do czynienia z tak skomplikowanym przypadkiem, że potrzebuje konsultacji.
8. Poinformować klienta. Pisałam już, że powinniśmy informować klientów o tym, jak widzimy ich problemy i jaki mamy plan leczenia. Naszym obowiązkiem jest uzyskanie zgody klienta i dlatego musimy mu pomóc zrozumieć diagnozę. Klient ma prawo widzieć, jaką etykietę mu przyklejamy i jakie to może mieć konsekwencje. Co więcej, w niektórych placówkach wymaga się podpisu klienta pod diagnozą i pod planem leczenia.
9. Pozwolić klientowi podpisać notatki dotyczące diagnozy. Klienci mają prawo zapoznać się ze wszystkimi naszymi notatkami. Musimy pamiętać, że klient w każdej chwili może zażądać informacji na temat diagnozy i terapii i że ma prawo wiedzieć, jak notatki są przechowywane oraz kto ma do nich dostęp. W większości przypadków prawo stanowe (w USA) traktuje wszystkie zapiski sporządzone przez terapeutę jako poufne; to znaczy, że nie wolno ich nikomu udostępniać bez pisemnej zgody klienta. Klienci prawie zawsze zgadzają się na poinformowanie towarzystwa ubezpieczeniowego o diagnozie, ponieważ chcą dostać pieniądze na leczenie. Prawda jest taka, że nie mamy wpływu na to, co się stanie z informacją o diagnozie, kiedy przekażemy ją komuś innemu, i mamy obowiązek wyraźnie powiedzieć klientowi, kto będzie miał dostęp do informacji diagnostycznych teraz i w przyszłości.
10. Zastanowić się, jak etykieta, którą przykleimy klientowi, wpłynie na jego życie. Klienci rzadko pytają, jaką etykietę im przyklejamy; niektórych wcale to nie interesuje, ale i tak powinni wiedzieć, jakie zaburzenia zostały u nich rozpoznane. Diagnoza może im pomóc skoncentrować się na objawach i wzmocnić motywację do pracy. Trzeba jednak pamiętać, że niektórzy klienci wykorzystują diagnozę jako wymówkę („Mam chorobę maniakalno-depresyjną, więc trudno się dziwić, że przekroczyłem wszystkie limity na kartach kredytowych”). Inni się załamują, kiedy słyszą, że spełniają kryteria opisujące konkretne zaburzenie. Mamy obowiązek zwracać uwagę na to, jak klienci reagują na wiadomość, że diagnoza została postawiona.
Rozmawiając z klientem o diagnozie, musimy powiedzieć o wszystkich jej
aspektach. Musimy zadbać o to, żeby klient rozumiał, jak zamierzamy doprowadzić do ustąpienia objawów i jaki stworzyliśmy plan leczenia.
Tworzenie planu terapii
Kiedy remontujemy dom, najpierw sporządzamy plany. W terapii również potrzebujemy planu, którym będziemy się kierowali. Plany architektoniczne sporządzają specjaliści, w porozumieniu z właścicielem domu. Podobnie jest w terapii.
Plan terapii można sporządzać na różne sposoby, zależnie od tego, jak będziemy z niego korzystali. Zwykle trzeba wykonać trzy kroki: 1) sformułować cele terapii, 2) ułożyć plan, który umożliwi realizację tych celów i 3) spełnić wymagania kierownictwa placówki.
Formułowanie celów terapii i układanie planu
Pisałam już, że musimy uzgodnić z klientem, którymi problemami zajmiemy się podczas terapii. Teraz trzeba pomyśleć nad celami terapii i nad jej planem.
Niektórzy klienci mają zupełnie nierealne cele. Na przykład Adrian, czterdziestoletnia bibliotekarka, powiedziała mi, że chce się nauczyć takich technik medytacji, które umożliwią jej porozumiewanie się ze zmarłymi krewnymi. Jason, dwudziestosześcioletni sprzedawca uczący się pilotażu, stwierdził, że chce być szczęśliwy zawsze, a nie tylko od czasu do czasu. Kiedy klient mówi o celach, które są niemożliwe do osiągnięcia, musimy je albo inaczej sformułować, albo wyjaśnić, dlaczego nie możemy klientowi pomóc.
Naszym zadaniem jest sformułowanie konstruktywnych i osiągalnych celów terapii. Towarzystwa ubezpieczeniowe często wymagają od nas przedstawienia planu działań, które doprowadzą do realizacji tych celów. Oto kilka praktycznych wskazówek:
1. Cele powinny wskazywać na to, co chcemy osiągnąć. Musimy wiedzieć, dokąd zmierzamy; cele powinny wyznaczać kres terapii. Na początku leczenia możemy spytać: „Skąd będziesz wiedział, że możesz już skończyć terapię?”. Odpowiedź pomoże nam sformułować cele. Na przykład możemy założyć, że terapia dobiegnie końca, kiedy klient, zapraszając dziewczynę na randkę, nie będzie odczuwał nudności, albo kiedy klientka będzie mogła wyjść z domu bez wpadania w panikę, albo kiedy skończy potajemny romans.
2. Cele powinny zostać uzgodnione przez obie strony. Pracując, musimy zmierzać do wspólnego celu. Zwykle cele udaje się uzgodnić bez żadnych trudności, ale może się zdarzyć, że będziemy mieli inne zamiary niż klient, na przykład pracując z osobą uzależnioną lub cierpiącą na zaburzenia w odżywianiu się. Jedna z moich klientek, chora na bulimię, utrzymywała, że najważniejsza jest dla niej ładna figura, ale przesadna dbałość o wygląd była niebezpieczna dla jej zdrowia.
Trudno o postęp w terapii, jeśli brakuje porozumienia co do celów, i dlatego czasami trzeba podjąć negocjacje. Mówimy klientowi, co myślimy, słuchamy, co on ma nam do powiedzenia, i szukamy kompromisu. Na przykład moja klientka wyjaśniła, że chce być szczupła po to, żeby przyciągać uwagę innych, żeby mieć więcej szacunku dla siebie, żeby zdobyć więcej przyjaciół i znaleźć chłopaka. Ustaliłyśmy więc, że w terapii skoncentrujemy się na realizacji tych właśnie celów.
3. Cele powinny być realistyczne. Sama rozmowa na temat celów działa terapeutycznie. Pomagając klientowi w sformułowaniu realistycznych celów, pomagamy mu zrozumieć, co można osiągnąć w czasie, którym dysponujemy. Musimy mocno stąpać po ziemi i pytać, na przykład: „Czy uważasz, że warto rzucać palenie akurat teraz, kiedy się rozwodzisz?”. Nasze obserwacje i doświadczenie pomogą klientowi w sformułowaniu rozsądnych celów. Musimy z ochotą służyć radami wynikającymi z naszej wiedzy na temat procesu, który prowadzi do zmian.
4. Cele powinny być osiągalne. Jeden z moich kolegów lubi mawiać:
„Terapii nie można zawalić”. Chcemy, żeby nasi klienci odnosili sukcesy terapeutyczne, i dlatego musimy stworzyć atmosferę, w której nie będzie miejsca na porażkę. Warto zrozumieć motywację klienta; w tym celu należy pytać: „Co miałbyś ochotę zrobić?” albo: „Jak sądzisz, czego mógłbyś teraz spróbować?”. Żeby klient mógł zrealizować swoje cele, musimy mu pomóc sformułować je tak, żeby były osiągalne, na przykład: „Każdy eksperyment, niezależnie od jego wyniku, czegoś nas nauczy, więc o porażce nie może być mowy”.
Wróćmy do naszego przykładu; tym razem skoncentrujemy się na układaniu planu terapii. Joanne powiedziała mi, że największy niepokój odczuwa wtedy, kiedy jest sama. Mąż, z którym przeżyła siedemnaście lat, nudził ją; ani on, ani syn nie podzielali upodobania Joanne do aktywnego odpoczynku na świeżym powietrzu. Przez te wszystkie lata, kiedy syn wymagał troskliwej opieki, a mąż był zajęty pracą, Joanne czuła się opuszczona. (Mąż Joanne był właścicielem wózka z bagietkami i pracował popołudniami oraz wieczorami). Joanne marzyła o przyjaciołach, którzy podzielaliby jej upodobania, ale była nieśmiała, więc koncentrowała się na pracy, a wieczory spędzała przed telewizorem. Brak równowagi między pracą i przyjemnościami oraz brak życia towarzyskiego sprawiły, że stała się drażliwa i niespokojna. Uzgodniłyśmy razem następujące cele:
• Zdobyć więcej społecznego wsparcia. Joanne znajdzie kilka osób, z którymi będzie mogła spędzać czas na świeżym powietrzu.
• Zmniejszyć niepokój. Joanne nie będzie musiała przyjmować leków uspokajających i będzie w stanie przebrnąć przez każdy kolejny dzień bez uczucia
lęku.
• Mniej się martwić. Joanna nauczy się strategii poznawczo-behawioralnych, które pozwolą jej dać sobie radę z tym wszystkim, co ją martwi: z synem,
z pracą i z własnym gniewem.
• Ograniczyć stres w pracy. Joanne pozna techniki asertywnego wyrażania siebie i będzie potrafiła odmówić wtedy, kiedy będzie chciała.
Teraz trzeba ułożyć plan, który doprowadzi do realizacji uzgodnionych celów. Rodzaj i specyfika planu leczenia będą zależały od tego, ile czasu mamy do dyspozycji, od problemów klienta oraz od orientacji teoretycznej i stylu terapeuty. Zwykle w placówce preferuje się określony format planu, ale każdy plan powinien mieć kilka cech, a mianowicie:
• Angażować klienta.
• Odwoływać się do motywacji klienta.
• Dawać możliwość kontroli.
• Prowadzić do określonych działań.
Plan terapii powinien inspirować klienta i pobudzać jego pomysłowość. Sposób, w jaki ułożymy plan, będzie miał duży wpływ na to, czy skutecznie uda się nam zaangażować klienta w proces terapii. Jak już wspomniałam, chcemy być pełni nadziei i optymizmu. Jeśli uda się nam stworzyć klimat oczekiwania, obudzimy ciekawość klienta. Możemy powiedzieć: „Spróbujmy czegoś nowego”, „Co możemy zrobić, żeby nasz plan był prowokujący, interesujący, ekscytujący?”, „Zastanówmy się, co by się stało, gdybyś... (mówimy o czymś, co — naszym zdaniem — mogłoby pomóc)”. Warto też dodać: „Każda rzecz, której zechcesz spróbować, czegoś nas nauczy. Od czego chciałbyś zacząć?”. Chcemy wykorzystać motywację klienta. Niech praca będzie przyjemnością („Porozmawiajmy o tym, co naprawdę sprawia ci radość”). Niech daje satysfakcję („Czy miałbyś ochotę zrobić coś, żeby mieć więcej czasu dla rodziny?”). Stwórz atmosferę przygody („Zastanówmy się, co można zrobić, żebyś dostała ten awans, i zapiszmy wszystkie pomysły, które przyjdą nam do głowy”).
Plan powinien być poddawany kontroli. Żeby to osiągnąć, musimy ustalić konkretne kroki, na przykład: zanim przyjdziesz na następną sesję, porozmawiaj w pracy z jedną osobą, zmniejsz liczbę wybuchów złości z trzech tygodniowo do jednego, spędzaj codziennie pół godziny w samotności, słuchając muzyki albo czytając książkę. Te kroki są zadaniami, nad którymi będziemy pracowali w trakcie terapii, i pracą domową do samodzielnego wykonania.
W planie terapii każdy cel musi zostać opisany osobno i przy każdym muszą być wyliczone kroki, które doprowadzą do jego realizacji. W moim przykładzie te kroki zostały zapisane w nawiasach, bo wymyśla się je po drodze i nie muszą być ustalone z góry. W wypadku Joanne plany (i kroki) dotyczące pierwszego celu były następujące:
Cel 1. Zdobyć więcej społecznego wsparcia
• Znaleźć cztery nowe sposoby spędzania czasu na świeżym powietrzu. (Rozpoczynając terapię, Joanne zastanawiała się nad tym, co może zyskać i co stracić, kiedy zmieni swoje życie, dlatego uznałam za ważne, żeby pomyślała nad konsekwencjami zaangażowania się w nowe sposoby aktywnego spędzania wolnego czasu. Powinnyśmy rozmawiać zarówno o tym, dlaczego klientka chciałaby spróbować czegoś nowego, jak i o tym, co ją powstrzymuje przed zrobieniem tego kroku. Joanne powinna sama określić, ile czasu potrzeba, żeby poczuła się mniej osamotniona).
• Wybrać cztery osoby, które będzie mogła zaangażować w to, co lubi robić. (Pomóc Joanne znaleźć osoby, z którymi będzie jej przyjemnie. Przyjrzeć się temu, co ją powstrzymuje przed kontaktami z ludźmi i co ma związek z nieśmiałością).
• Ułożyć przejrzysty plan zajęć na świeżym powietrzu. (Porozmawiać z Joanne o możliwości uprawiania biegów narciarskich zimą i o spływach tratwą latem oraz o regularnych spacerach z przyjaciółmi. Porozmawiać o tym, jak Joanne zaangażuje innych w to, co jest dla niej ważne).
• Wypróbowywać nowe sposoby spędzania wolnego czasu.
• Porozmawiać o tym, co z tego wynikło.
• Zaplanować inne okazje do spróbowania czegoś nowego.
Jak widać, zaczęłam od konkretnych kroków i od szczegółowego planu. Podstawą strategii było położenie podwalin pod behawioralny sukces przez postawienie przed klientką wielu niełatwych zadań. Musimy być przygotowani na zmianę planów, kiedy zdobędziemy nowe dane, wskazujące na taką potrzebę. Późnej plany mogą być nieco mniej konkretne i mogą zostawiać więcej miejsca na szukanie kroków, które wydadzą się stosowne w świetle wiedzy zgromadzonej podczas wcześniejszych eksperymentów.
Podsumowanie. Pod koniec pierwszej sesji należy podsumować to, co już zrobiliśmy, zaplanować pierwsze kroki i dowiedzieć się, czy klient ma jakieś pytania. Robimy to wszystko, żeby osiągnąć dwa ważne cele terapeutyczne: stworzyć jeszcze jedną okazję do wyjaśnienia niejasności i osłabić u klienta uczucie „demoralizacji”. Mamy nadzieję, że pomogliśmy klientowi zobaczyć, że może coś zrobić, żeby rozwiązać swoje problemy. Planując pierwsze kroki, stworzyliśmy atmosferę przyjemnego oczekiwania i nadziei na to, że kiedy się zajmiemy kolejnymi celami terapeutycznymi, osiągniemy jeszcze więcej.
Na przykład Joanne powiedziałam: „Widzę, że chcesz coś zrobić, i nasz ogólny plan podoba mi się, ale teraz musimy zdecydować, od czego zaczniesz”. Joanne była pełna zapału i chciała realizować wszystkie cele naraz. Jej entuzjazm był korzystny, bo dawał energię potrzebną do walki z problemami, ale mógł się też stać źródłem kłopotów, bo „zaatakowanie” wszystkich problemów jednocześnie byłoby nierozsądne i mogłoby się skończyć porażką. Poprosiłam klientkę, żeby na początek wybrała kilka krótkoterminowych celów i zapewniłam ją, że z czasem zajmiemy się też celami bardziej ogólnymi.
Joanne powiedziała: „Chcę się poczuć lepiej i wydaje mi się, że najłatwiej to osiągnę, jeśli spróbuję zdobyć nowych przyjaciół”. Spytałam ją: „Czy w ciągu tego tygodnia możesz znaleźć cztery osoby, które chciałabyś lepiej poznać? I czy możesz wymyślić dwa miejsca, w których mogłabyś tych ludzi spotkać?”. Joanne odpowiedziała na moje pytania; potem stworzyłam jej okazję do zadania mi pytań („Czy te plany wydają ci się rozsądne? Masz może jakieś pytania?”).
Pytania, które padną pod koniec sesji, są bardzo ważne, bo dadzą okazję do wyjaśnienia wszelkich niedomówień i do uciszenia lęku przed tym, co może się wydarzyć. Na koniec trzeba umocnić klienta w postanowieniu rozwiązania problemów. Można powiedzieć:
„Uważam, że dość osiągnęliśmy. Wierzę, że w przyszłości sesje nie będą aż tak bolesne”.
„Widzę, że trudno było rozmawiać o tych problemach. Myślę, że ułożyliśmy
dobry plan i teraz wiesz, od czego możesz zacząć”.
„Wiem, że czujesz się skołowana. Myślę, że zaplanowałyśmy dobrą strategię i wiele rzeczy wyjaśni się jeszcze w przyszłości”.
Ułożenie planu terapeutycznego
Towarzystwa ubezpieczeniowe wymagają planu terapii; niektórym wystarczy przedstawić kilka samodzielnie napisanych punktów, inne żądają odpowiedzi na konkretne pytania. Oto lista sporządzona na podstawie pytań jednego z towarzystw ubezpieczeniowych:
1. Dostarczyć wieloosiową diagnozę.
2. Opisać dotychczasowe leczenie psychiatryczne, szpitalne i ambulatoryjne oraz uzależnienia od środków psychoaktywnych.
3. Opisać historię chorób psychicznych i uzależnienia od środków psychoaktywnych.
4. Wymienić te fakty dotyczące życia małżeńskiego i zawodowego oraz kwestii prawnych i finansowych, które mają wpływ na aktualny stan klienta.
5. Opisać aktualne objawy, ich nasilenie oraz zaburzenia funkcjonowania.
6. Opisać aktualną sytuację życiową i system wsparcia społecznego.
7. Wyliczyć przyjmowane leki i ich dawki oraz opisać planowaną farmakoterapię.
8. Opisać terapię i cele behawioralne.
9. Napisać, jak często odbywają się sesje, jakiego są rodzaju (indywidualne, grupowe, małżeńskie) i ile kosztuje jedna sesja.
10. Określić czas potrzebny do osiągnięcia celów terapeutycznych.
11. Zapisać datę rozpoczęcia terapii.
12. Ustalić, czy pacjent aktualnie korzysta z pomocy innych specjalistów zdrowia psychicznego.
13. Podać liczbę odwołanych sesji.
14. Podać liczbę sesji, na które klient nie przyszedł.
Różne towarzystwa ubezpieczeniowe mają własne wymagania. Większość posiada specjalne numery telefonów, pod którymi można uzyskać potrzebne informacje. Poza tym znaczna część towarzystw przyjmuje zwięzły plan leczenia, pod warunkiem, że będzie zawierał rozpoznanie i cele terapeutyczne.
Jak widać, umiejętności, o których dotąd mówiliśmy (obserwacja, dokonywanie oceny, przeprowadzenie pierwszej sesji, postawienie diagnozy i przygotowanie planu terapeutycznego) nakładają się na siebie i są ze sobą powiązane. Żadnej z tych umiejętności nie zdobywamy w izolacji od innych. Te wzajemne powiązania są najbardziej widoczne w wypadku umiejętności, o której napiszę w następnym rozdziale; chodzi o umiejętność sprawnego porozumiewania się.
Jak widać, umiejętności, o których dotąd mówiliśmy (obserwacja, dokonywanie oceny, przeprowadzenie pierwszej sesji, postawienie diagnozy i przygotowanie planu terapeutycznego) nakładają się na siebie i są ze sobą powiązane. Żadnej z tych umiejętności nie zdobywamy w izolacji od innych.
