Medycyna a osobowość jednostki
Żyjący w starożytnej Grecji Hipokrates, zwany ojcem medycyny, był bardzo interesującą postacią. Odrzucił ideę, że zdrowie zależy od woli bogów i demonów, i zajął się naukowym badaniem zdrowia, zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Hipokrates opisał cztery podstawowe ciecze, tak zwane soki, krążące w ciele człowieka (patologia humoralna — przyp. tłum.), które warunkują jego temperament. Teoria Hipokratesa została później rozwinięta przez Galena i innych i zaczęto ją stosować bezpośrednio do określania zdrowia fizycznego i psychicznego. Teoria cieczy i ich równowagi dominowała w medycynie przez prawie dwa tysiące lat.
Galen, Rzymianin pochodzenia greckiego, był wykształconym filozofem i lekarzem. Być może właśnie dzięki filozoficznemu wykształceniu tak wnikliwie analizował pozycję jednostki w świecie. Interesujące jest, że jego imię, Galenos, oznacza w języku greckim człowieka spokojnego i łagodnego. Jak się przekonamy, zarówno starożytna medycyna Galena, jak i najbardziej współczesne podejście do kwestii zdrowia podkreślają rolę harmonii i unikania stanów ekstremalnych.
Do czterech podstawowych cieczy ustrojowych zaliczano krew, czarną żółć (lub melancholię)1, żółć i flegmę2. Przewaga krwi w organizmie sprawia, że człowiek przejawia temperament sangwiniczny. Zbyt wiele czarnej żółci oznacza skłonność do depresji i chorób zwyrodnieniowych. Żółć wywołuje gniew i zgorzknienie — temperament choleryczny; a flegma, jako ciecz zimna i wilgotna, powoduje apatię.
Lekarze i inni uzdrowiciele próbowali, niestety, bezpośrednio wpływać na owe „humory”, chcąc leczyć swoich pacjentów Przywracanie równowagi tych cieczy polegało na stosowaniu takich praktyk, jak: puszczanie krwi, oczyszczanie organizmu i innego rodzaju ingerencje, z których większość przynosiła opłakane rezultaty. Puszczanie krwi przepisywano na wszystko, od kaszlu do wzdęć. W 1799 roku George’owi Washingtonowi upuszczono kilka litrów krwi i przepisano napój powodujący wymioty i biegunkę. Washington wkrótce zmarł.
Współcześni fizjolodzy nie szukają już w organizmie „soków”, lecz chemicznych przekaźników w mózgu i hormonów we krwi. Mimo że całkowicie porzucono już hipotezę równowagi humoralnej, to cztery emocjonalne aspekty osobowości, które przez dwa tysiące lat wywierały tak wielki wpływ na praktykę medyczną — pogoda ducha, skłonność do depresji, wrogość i apatia — nadal są kluczem do rozumienia osobowości i zdrowia. Starożytni Grecy wytyczyli słuszny kierunek.
Rozważmy przypadek pacjentki o imieniu Agnes, nieszczęśliwej i nieatrakcyjnej kobiety po pięćdziesiątce, mającej poważne, o niezidentyfikowanym podłożu kłopoty z sercem. Agnes wielokrotnie była hospitalizowana i leczyła się u różnych lekarzy, ale nikt nie potrafił jej pomóc. W końcu zmarła w szpitalu w dniu swoich urodzin; zawsze była niezadowolona z faktu, iż w ogóle przyszła na ten świat.
Agnes leczyła się w latach trzydziestych XX wieku. Jej przypadek został opisany przez dr Flanders Dunbar w książce na temat medycyny psychosomatycznej, stanowiącej dziś klasykę tego gatunku. Dunbar odkryła, że Agnes dorastała w nieprzyjaznym środowisku — matka bez przerwy wypominała córce, że jej pojawienie się na świecie było pomyłką, że ona nigdy nie chciała mieć dziecka. Dunbar podkreślała, że życie w takim stresie musiało doprowadzić do zaburzeń „systemu emocjonalnego, który odegrał się na organizmie, wywołując chorobę rozpoznawalną przez lekarzy, ale niedającą się leczyć”.
Takie przypadki wciąż się zdarzają. Kilka lat temu pojechałem na konsultację do światowej sławy kardiologa. Najsłynniejsi lekarze z całego świata przyjeżdżają do jego kliniki, by uczyć się najnowszych i najlepszych technik leczenia chorób serca oraz wtedy, gdy sami mają poważne kłopoty z sercem. Ów profesor kardiologii, dysponujący wiedzą większą niż jego koledzy, zwracając się do swoich studentów, zawsze dobitnie podkreśla, że na zdrowie fizyczne wpływa stan psychiczny pacjenta.
Podczas jednego z seminariów opisał przypadek kobiety, która została skierowana do niego po tym, jak inni kardiolodzy nie potrafili zdiagnozować jej dziwnej choroby serca. Obecni na seminarium lekarze i studenci sugerowali zastosowanie przeróżnych testów i stawiali różne diagnozy, niektóre z nich całkiem interesujące; jednak żaden z tych testów ani żadna z diagnoz nie zidentyfikowały w prawidłowy sposób problemu pacjentki. Potem okazało się, że była to bardzo religijna kobieta z dziewięciorgiem dzieci, poszukująca lekarza, który by jej powiedział, że musi zostać wysterylizowana. Potrzebowała medycznego zatwierdzenia i akceptacji rozwiązania jej problemów społecznych i międzyludzkich.

Oczekiwania a zdrowie

Co kilka lat media nagłaśniają pojawienie się nowego, cudownego leku, będącego antidotum na chorobę, której wszyscy się obawiają. Środowiska naukowe przestrzegają, że skuteczność leku nie została jeszcze potwierdzona w kontrolowanych testach klinicznych, podczas gdy orędownicy nowego specyfiku argumentują, że osoby cierpiące i umierające z powodu określonej choroby pozbawia się jedynej nadziei na przetrwanie.
Do moich ulubionych przykładów należy popularny w latach pięćdziesiątych XX wieku krebiozen, który miał być lekarstwem na raka. Co ciekawe, dwie dekady później sytuacja powtórzyła się z innym lekiem — laetrilem (witamina B17). Krebiozen — substancja uzyskiwana z serum krwi końskiej — wywołał panikę na początku lat pięćdziesiątych, gdy w prasie pojawiły się wzmianki, że specyfik ten może leczyć raka. Zdesperowani pacjenci próbowali wszelkich metod, by zdobyć ten preparat. Osoby chore na raka, którym podano krebiozen, czuły się lepiej, odczuwały mniejsze bóle i często żyły dłużej niż się spodziewano. W niektórych wypadkach guzy zmniejszały się w spektakularny sposób. Ale żadne badanie naukowe nigdy nie potwierdziło skuteczności krebiozenu i Food and Drug Administration (Komisja ds. Żywności i Leków) zabroniła jego stosowania, ku wielkiemu rozgoryczeniu wielu pacjentów.
O laetrilu, specyfiku uzyskiwanym z pestek moreli, słychać było w środowisku medycznym przez wiele lat. Ale dopiero w latach siedemdziesiątych minionego stulecia lek ten miał swoje wielkie wejście na rynek, czemu towarzyszyło pojawienie się przepełnionych emocjami informacji na temat jego uzdrawiającej mocy. Pacjenci chorzy na raka znów tłumnie podążali do klinik, których nazw nie ujawniano oficjalnie — tym razem po laetril. Nagłaśniano przypadek umierającego na raka aktora Steye’a McQueena, który jeździł do Meksyku, by leczyć się laetrilem. Nigdy nie udowodniono naukowo skuteczności tego leku, ale powszechnie było wiadomo, że laetril czasami „działał”. I tym razem nie obyło się bez oskarżeń o tuszowanie sprawy ze strony środowiska medycznego, przesłuchań w kongresie i wielu publicznych kontrowersji.
Czym można wyjaśnić popularność tych substancji? Siła oddziaływania krebiozenu i laetrilu tkwiła w tym, co można by nazwać leczeniem wiarą. Było to leczenie wiarą, które rzeczywiście przynosiło pozytywne skutki... w wypadku niektórych osób.
W prologu do Opowieści kanterberyjskich Chaucer pisze, że wraz z nadejściem wiosny „(...) ludzi ogarnia pragnienie zbożnej pielgrzymki; idą w obce strony (...) Świętemu złożyć hołd męczennikowi, że im dopomógł, z choroby uzdrowił”3. Owym męczennikiem był arcybiskup Tomasz Becket, który został zamordowany w Canterbury Wkrótce uznano, że krew arcybiskupa, przechowana przez jego współpracowników, ma niesłychane właściwości uzdrawiające.
W XX wieku pielgrzymi odwiedzali raczej Lourdes we Francji. Z taką pielgrzymką zwykle wiążą się wielkie emocje. W Lourdes zbierają się tysiące przewlekle chorych osób i inwalidów — większość zwykle po pobycie w tym świętym miejscu czuje się lepiej, choć nie zostali całkowicie uleczeni. Jednakże w ciągu wielu lat istnienia sanktuarium mnóstwo ludzi zostało uleczonych — przynajmniej częściowo — czego dowodem jest znajdujący się w Lourdes stos odrzuconych kul. Interesujące jest to, że uzdrowione osoby mówią o ogarniającym je poczuciu spokoju i życzliwości. Niestety, tego rodzaju tak zwane efekty placebo — jak potęga wiary — są często bardzo opacznie interpretowane.
Literatura medyczna zawiera tysiące opisów cudownych uzdrowień. Nie ma wątpliwości, że takie przypadki się zdarzają, nawet jeśli na co dzień są ignorowane przez służbę zdrowia. Czynniki psychologiczne i emocjonalne, którym często nadaje się cechy inspiracji boskiej, wpływają na nasze zdrowie fizyczne. Każdy, kto czytał cokolwiek na ten temat, zauważył, że ten fakt jest wielokrotnie podkreślany. Nie potrzeba nam więcej przykładów. Historie cudownych uzdrowień nie są jednak poważnymi dowodami naukowymi. Potrzebne jest raczej całościowe zrozumienie takich zjawisk, uwzględniające najnowsze okrycia naukowe na temat osobowości i zdrowia.
Chociaż krebiozen i laetril nie powodowały bezpośredniej szkody, to jednak ich działanie było szkodliwe. Stosowanie tych preparatów odciągało pacjentów od uzasadnionych i bardziej skutecznych sposobów leczenia oraz było przyczyną utraty przez nich mnóstwa pieniędzy. Pacjenci niezadowoleni ze swoich lekarzy zmieniają placówki leczenia jedną po drugiej lub nawet całkowicie porzucają system opieki zdrowotnej w poszukiwaniu „cudownych” metod. Te bezwartościowe leki mają jednak, jak na ironię, pewną pozytywną wartość: przypominają nam, że czynniki psychologiczne są zasadniczym aspektem naszego zdrowia, a ich ignorowanie przez tradycyjny system opieki zdrowotnej zmusza nas do ponoszenia dużych kosztów.

Uzdrawianie systemu opieki zdrowotnej

Każdy ekonomista pracujący w systemie opieki zdrowotnej, każdy dyrektor placówki zdrowotnej i każdy pacjent płacący składki na ubezpieczenie zdrowotne wie, że koszty opieki zdrowotnej są astronomiczne. Wcale nie ma przesady w twierdzeniu, że tradycyjny system „opłaty za usługę” (fee-for-seryice)4 rozpada się. W Stanach Zjednoczonych ponad 10% produktu krajowego brutto wydaje się na opiekę zdrowotną, a jej koszty rosną z każdym rokiem. Każdy, kto przyjrzy się tym ogromnym kosztom, zda sobie sprawę z tego, że coś w tej kwestii musi się zmienić. Wiele krajów (m.in. Kanada i większość krajów europejskich) zdecydowało się na system opieki zdrowotnej kontrolowanej przez rząd.
Paradoksalne jest to, że choć w Stanach Zjednoczonych coraz więcej wydaje się na system opieki zdrowotnej, to pacjenci i personel medyczny są coraz mniej zadowoleni z jego funkcjonowania. Pacjenci narzekają na lekarzy, którzy zajmują się nimi niezbyt troskliwie, są niezadowoleni ze zbyt małego dostępu do usług medycznych i pozywają lekarzy do sądu za błędy popełniane w sztuce lekarskiej. Pielęgniarki masowo rezygnują z pracy. Lekarze muszą płacić bardzo wysokie składki na ubezpieczenie od odpowiedzialności zawodowej, narzekają na zbyt dużą ingerencję rządu i innych organizacji w ich praktykę i muszą znosić niezadowolenie swoich pacjentów. Takie problemy są oznaką, że z naszym rozumieniem zdrowia i opieki zdrowotnej stało się coś naprawdę niedobrego.
Jeżeli w ciągu najbliższych dziesięciu lat koszty opieki zdrowotnej będą wzrastać w tak błyskawicznym tempie, możemy się spodziewać rewolucji w tej dziedzinie. Z pewnością nastąpią dramatyczne zmiany. Dotknęły już one ludzi najbiedniejszych. Opieka zdrowotna nad tą grupą społeczeństwa jest bardzo słaba lub w bardzo restrykcyjny sposób regulowana przez rząd. To władze decydują, ile zapłacą za leczenie i za jaki jego rodzaj będą płacić lekarze i szpitale usiłują jedynie dzielić proporcjonalnie te skromne środki. Wkrótce problemy takie zacznie odczuwać amerykańska klasa średnia. Wzrosną składki na ubezpieczenie zdrowotne i inne świadczenia zdrowotne, a zmniejszą się możliwości dokonywania wyborów w tej dziedzinie. Smutne jest to, że nadchodzący kryzys mógłby być zażegnany, ale prawdopodobnie nie będzie.
Dlaczego wydajemy coraz więcej na opiekę zdrowotną, a efekty tego są coraz gorsze? Chociaż szczegóły problemu są skomplikowane, to zasadnicza odpowiedź na to pytanie jest prosta: odwołujemy się do przestarzałego modelu zdrowia i choroby, który nie pasuje do współczesnych realiów.

Usługi wysokospecialistyczne i badania okresowe

We współczesnych społeczeństwach zachodnich system opieki zdrowotnej opiera się na modelu choroby przypominającym nasze poglądy dotyczące awarii silnika samochodowego. Ciało ludzkie jest postrzegane albo jako „zdrowa”, sprawna maszyna, albo jako zepsute urządzenie. Kiedy szwankuje, idziesz do lekarza, który wymienia jakąś część, reperuje zawór, dokonuje całościowego przeglądu i regulacji. I chociaż takie podejście czasami prowadzi do fantastycznych wyników, to nie uwzględnia się w nim podstawowych zagrożeń dla zdrowia występujących we współczesnym świecie.
Operacja przeszczepu serca może kosztować 150 000 dolarów lub więcej. Cena ta nie uwzględnia utraconych zarobków pacjenta, długo- trwalej rehabilitacji ani kosztów infrastruktury opieki zdrowotnej. Mimo zainwestowania tak wielkich środków istnieje duże ryzyko śmierci pacjentów albo w trakcie zabiegu, albo w ciągu najbliższych kilku lat po operacji. Czy to się opłaca? Jeżeli jesteśmy pacjentem lub współmałżonkiem osoby chorej, która bez przeszczepu serca może umrzeć, prawdopodobnie sądzimy, że to się opłaca.
Rozważmy teraz operację wszczepienia protezy naczyniowej omijającej zwężenie tętnicy wieńcowej (by-pass), która staje się prawie tak popularna jak remont kapitalny silnika samochodu, a przy tym jest bardzo kosztowna i dość ryzykowna. Miażdżyca tętnic jest jednym z podstawowych problemów zdrowotnych współczesnego człowieka. W miarę starzenia się populacji coraz więcej osób cierpi na tego typu schorzenia. Z drugiej strony, nowe technologie medyczne są coraz bardziej zaawansowane. Możemy nie tylko wstawić nowy silnik, ale także wymienić przewody, wyczyścić stary silnik, wyregulować go oraz wymienić wał napędowy, okna i opony.
W szkole podstawowej, do której uczęszczałem w latach pięćdziesiątych XX wieku, pracowała etatowa pielęgniarka, a w każdym szkolnym okręgu zatrudniano szkolnego lekarza. Wszyscy uczniowie byli szczepieni przeciwko wszelkim chorobom zakaźnym, na które wtedy istniały szczepionki. Struktura społeczna wpływająca na stan naszego zdrowia również była inna niż dzisiaj. Na przykład rodzice mieszkali w pobliżu swoich dorosłych dzieci, a gdy stawali się zbyt słabi, przeprowadzali się do nich. Nie wykonywano wówczas przeszczepów serca ani operacji wszczepiania by-passów.
Można by przytoczyć wiele innych szczegółów dotyczących lekarza rodzinnego, czystej wody, społeczności sąsiedzkiej itp. Nie chcę przez to powiedzieć, że życie w latach pięćdziesiątych było idealne lub, że w ciągu ostatnich czterdziestu lat nie dokonano żadnych przełomowych zmian w medycynie. Wprost przeciwnie: dawniej choroby serca przeważnie kończyły się zgonem; teraz można je leczyć. Chcę raczej podkreślić, że w systemie opieki zdrowotnej kładzie się coraz większy nacisk na specjalizację i skomplikowane technologie, a potrzeby jednostki i zapobieganie chorobom zeszły na dalszy plan. Na pierwszym planie są drogie szpitale i superwyspecjalizowani lekarze.
Na szczęście nie musimy rozstrzygać, czy lepiej nam było wtedy, czy lepiej jest dzisiaj. Możemy czerpać to, co najlepsze, z obydwu okresów. Możemy przeprowadzać zaawansowane technologicznie operacje w tych przypadkach, w których jest to rzeczywiście konieczne i opłacalne, a z drugiej strony możemy kłaść nacisk na dbanie o zdrowie populacji w taki sposób, by tego rodzaju kosztowne interwencje nie były potrzebne. Takie zmiany wymagają nowego podejścia do sposobu, w jaki jednostka ma funkcjonować w stanie zdrowia. Współczesny system opieki zdrowotnej nie powinien się skupiać na sztucznych sercach czy chemioterapii w chorobach nowotworowych, ale raczej na ludziach, którzy cieszą się dobrym zdrowiem. Jest wiele dowodów na to, że można by zmniejszyć liczbę lekarzy i szpitali oraz poprawić stan zdrowia społeczeństwa.
Prawdopodobnie niebawem komisja wybrana przez rząd Stanów Zjednoczonych dojdzie do wniosku, że poprawa stanu zdrowia psychicznego społeczeństwa sprawi, iż pracownicy na rynku pracy staną się fizycznie zdrowsi i efektywniejsi, a koszty opieki zdrowotnej zmaleją. Główny lekarz kraju sporządzi raport w tej sprawie. Niestety, prawdopodobnie nie nastąpi to zbyt szybko. Zwykle musi minąć dużo czasu, zanim wiedza kilku naukowców dotrze do świadomości społecznej. Na przykład o niebezpieczeństwach związanych z paleniem papierosów wielu naukowców wiedziało na wiele lat przed tym, zanim uwzględniono to przy formułowaniu założeń polityki społecznej. Być może tym razem będziemy mieli szczęście i ogromna presja konieczności oszczędzania pieniędzy przeznaczonych na ochronę zdrowia sprawi, że sprawy potoczą się szybciej.