Źródło: Prof. dr hab. Krystyna de Walden-Gałuszko, U KRESU Opieka psychopaliatywna, czyli jak pomóc choremu, rodzinie i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. Wydawnictwo medyczne MAKmed, Gdańsk 1996

Przez osierocenie rozumiemy sytuację człowieka, który z powodu śmier­ci utracił ważną dla siebie osobę. Z kolei żałoba oznacza społeczny wyraz reakcji na utratę bliskiej osoby, usankcjonowany typowymi dla danej społe­czności obyczajami (noszenie odpowiedniego stroju, unikanie zabaw itp.). Żałoba nie musi wiązać się z przykrą reakcją emocjonalną, natomiast osiero­cenie wyraża się przede wszystkim poprzez żal. Żal jest reakcją uczuciową na utratę ważnych dla człowieka wartości (np. bliskiej osoby).

Przebieg procesu osierocenia

Osierocenie nie jest stanem - to raczej proces przebiegający etapowo i charakteryzujący się swoistą dynamiką, indywidualnie różny i zależny od wielu czynników.

„Prawidłowy przebieg osierocenia" utrudniają przede wszystkim cechy osobowości: skłonność do pesymizmu, bierności i załamywania się pod wpły­wem stresu, wcześniej przeżywane zaburzenia psychiczne lub nerwicowe, a także ciężkie doświadczenia życiowe, mające miejsce w niedawnej przeszłości. Wpływ ma także brak przygotowania na śmierć osoby bliskiej (szczególnie gdy śmierć nastąpiła nagle lub gdy opiekun nie dopuszczał do końca myśli o jej możliwości). Osierocenie ciężej znoszą osoby, które pozostawały w konfli­kcie ze zmarłym lub miały do niego ambiwalentny stosunek [5].

Niezależnie od stopnia przygotowania śmierć w jakimś sensie jest zawsze szokiem. W pierwszym momencie następuje pustka: wiadomość dociera jakby we śnie. Wprawdzie osoba osierocona rozumie znaczenie faktu, jednakże uczuciowo jest porażona: nie czuje nic, poza niewiarą i przeżywaniem niere­alności: „To nie może być prawda". Taki stan trwa od kilku minut do kilku dni i pełni rolę obronną, jako mechanizm częściowego zaprzeczania. Jeśli przedłuża się poza okres 14 dni, staje się reakcją patologiczną [53].

W miarę uświadamiania sobie realności straty występuje reakcja ostrego żalu. Jej intensywność jest zazwyczaj bardzo duża i wynika z poczucia więzi z bliską osobą. Bliskie związki z ludźmi są częścią naszego naturalnego, biologicznego wyposażenia, ułatwiającego przetrwanie. Utrata więzi łączą­cych na przykład małżonków czy rodziców z dziećmi narusza istotną równo­wagę biologiczną i psychiczną. Wyrazem tego jest lęk jako odpowiedź na destabilizację, przewidywaną zmianę życia i związane z tym poczucie zagro­żenia.

Przypominam sobie dwie sytuacje u chorych, którym towarzyszyłam w chwili śmierci. W pierwszej umierała 30-letnia kobieta, osierocając 9-letnią córeczkę (dziewczynką przez cały okres choroby opiekowała się troskliwie babcia). W drugiej śmierć dotyczyła 75-letniego człowieka z nowotworem płuc. Zostawił on 70-letnią żonę i bardzo z nią związanych trzech synów. Mimo tak dużych różnic wieku, warunków i ogólnej sytuacji reakcja obu osieroconych była identyczna. Stojąc przy łóżku swoich zmarłych, zadały to samo pytanie: „Co teraz ze mną będzie?"

U osób dorosłych i w pełni życiowo samodzielnych dominującym uczu­ciem nie jest lęk, lecz żal lub gniew (na Boga, lekarzy, los itp.). Zdarza się także poczucie winy (z powodu własnej niecierpliwości, zaniedbania itp.). Towarzyszą temu często zaburzenia wegetatywne: bezsenność, brak apetytu, utrata wagi, zmęczenie, szybkie bicie serca, skoki ciśnienia itp. Paroksyzmy żalu i rozpaczy, wyrażane przeważnie na zewnątrz skargami, płaczem, pobu­dzeniem ruchowym (lub rzadziej - znieruchomieniem), pojawiają się począt­kowo bardzo często - co kilka minut. Stopniowo, zwykle po okresie 7-14 dni, słabną i występują coraz rzadziej.

Osoba osierocona jest przez pierwsze tygodnie skoncentrowana na swoim zmarłym, izolując się od żyjących i często odtrącając wszelkie próby pomocy. Ta intensywna koncentracja sprawia czasem poczucie obecności zmarłego. Osierocony słyszy jego głos i próbuje nawiązać z nim kontakt. Stara się też głębiej wniknąć w życie osoby zmarłej, przejmuje jej zainteresowania, spoty­ka się z jej przyjaciółmi itp. Poczucie braku bliskiej osoby, tęsknota stają się szczególnie dojmujące tuż po pogrzebie.

Sam pogrzeb i ceremonie oraz formalności z tym związane działają przeważnie uspokajająco, przynosząc ulgę. Po pierwsze, odwracają uwagę od przyczyny smutku, kierując ku sprawom zewnętrznym, które trzeba załatwić. Po drugie, poprawiają w pewnym stopniu samopoczucie przez myśl, że można jeszcze coś dla osoby zmarłej zrobić, realizując na przykład jej życze­nia co do szczegółów pogrzebu, miejsca na cmentarzu itp. Poza tym oddanie czci zmarłemu, zapewnienie „przepychu" pogrzebu zmniejszają u niektórych poczucie winy, są swoistym wyrównaniem długów. Pogrzeb staje się też okazją do spotkania dawno nie widzianych członków rodziny, wymiany przeżyć, co również w jakiś sposób rozprasza smutek.

Nasilenie bólu następuje zwykle w kilka dni po pogrzebie, gdy rodzina odjeżdża i wszystko „wraca do normy". Osoba osierocona „szuka" wtedy bliskiego zmarłego, odwiedza go na cmentarzu, ogląda fotografie, czyta listy, wspomina. Czasem zmienia swoje dotychczasowe poglądy na świat, zadaje pytanie o sens życia, poszukuje odpowiedzi w religii, filozofii itp. [50].

Dwoje ludzi zbliża się do siebie - z biegiem lat zbliżenie zacieśnia się coraz bardziej - z czasem stają się Jednością" - wówczas jedno z nich umiera - osoba osierocona czuje się jak okaleczona i niepełna: pozbawiona swojej „drugiej części"  - proces „zdrowienia" oznacza stopniowe odbu­dowanie siebie jako całości, przy czym prawidłowo przebiegający proces oznacza ubogacenie osobowości, która staje się większa niż na początku.

Fachowa pomoc osobom osieroconym jest w obecnych czasach szczegól­nie potrzebna [45]. Dawniej taką pomoc świadczyli sąsiedzi (istniały ściślejsze niż obecnie związki sąsiedzkie), a także dalsza rodzina. Teraz kontakty z sąsiada­mi i dalszą rodziną są luźniejsze i ludzie pozostają w swoim cierpieniu osamotnieni.

Pomoc psychologiczną należy rozpocząć od przygotowania, tj. od uprze­dzenia o nadchodzącej śmierci bliskiej osoby. Cenne jest także towarzyszenie w momencie śmierci i wspieranie emocjonalne. Pomoc w dalszych etapach osierocenia powinno się podjąć wkrótce po pogrzebie. Pewne osoby trzeba zachęcić, żeby „zaczęły żałować" (nie zaprzeczając ani nie tłumiąc uczuć), innym należy pomóc w powrocie do świata żyjących.

Istotą pomocy jest uznanie zasady, że człowiek osierocony musi zawsze przeżyć smutek i żal rozstania, powinien mieć czas na rozliczenie się z bogactwem przeszłości, na bilans wspólnego życia ze zmarłym - i dopiero po przejściu tego etapu powinien umieć powiedzieć osobie bliskiej „dziękuję" i „do widze­nia". Praca nad żalem w okresie osierocenia oznacza stopniowe przechodzenie od procesu żałowania do procesu wewnętrznego przystosowywania się do nowej sytuacji.

Niektórzy wyszczególniają cztery „zadania" procesu osierocenia:

1.  Akceptacja realności utraty.

2. Doświadczenie żalu emocjonalne i wegetatywne.

3. Przystosowanie do otoczenia.

4. Odnowienie sił i zainwestowanie ich w nowe układy i sytuacje.

Pomoc polega często na tym, żeby osoba osierocona poznała realność straty i żeby umiała wyrazić na zewnątrz swój żal. Czasami trzeba upewnić o „normalności" reakcji będących pseudohalucynacjami (słyszenie głosu osoby zmarłej), zachęcić do wspomnień, do specyficznych form aktywności, na przykład do pisania listów, porządkowania pamiątek itp. Ważne jest także, aby zawczasu zapobiec niebezpieczeństwu dezadaptacji wyrażającemu się w nadużywaniu alkoholu lub leków.

Końcowym etapem pomocy powinno być towarzyszenie osieroconemu w łagodnym odchodzeniu od osoby zmarłej i rozpoczęciu nowego życia [4].

Czasami osieroceni samodzielnie przeżywają ten trudny dla siebie czas, często jednak wymagają pomocy, i to na różnych etapach osierocenia. Psy­cholog angielski, Colin Murray Parkes, zajmujący się od lat problemem osierocenia, proponuje na przykład wprowadzenie opracowanego przez siebie indeksu oceny ryzyka osób osieroconych, który doradza stosować rutynowo w celu wyodrębnienia grupy szczególnie zagrożonej i wymagającej pomocy.

Patologia procesu osierocenia

Poza depresją reaktywną (sytuacyjną), którą stwierdza się u 20% osób owdowiałych, obserwujemy czasami patologiczne formy zahamowania żalu pod postacią szukania zapomnienia w nadmiernej aktywności (sztuczne wy­szukiwanie zajęć) lub przedwczesnego zastąpienia zmarłego inną osobą. Inne formy to przewlekły żal - wyrażający się na przykład tworzeniem „izby pamięci", praktykami spirytystycznymi, kategorycznym odrzuceniem wszel­kich nowych kontaktów i świadomym kultywowaniem żalu, połączonym zwykle z idealizacją osoby zmarłej. Zdarzają się też, zwłaszcza wśród męż­czyzn, samobójstwa [4].

Przebieg procesu osierocenia u dziecka

Śmierć któregoś z rodziców stanowi zwykle bardzo duży wstrząs, mający dla każdego dziecka odległe i poważne następstwa.

Małym dzieciom rodzice są potrzebni do fizycznego i psychicznego zdrowia, starszym jako wzorce ról życiowych. W okresie umierania ojca czy matki małe dziecko czuje się przeważnie opuszczone i zaniedbane. Boi się ciszy, nie rozumie nastroju smutku, wyczuwa niezwykłość sytuacji, na którą reaguje często uporem, nieposłuszeństwem, próbą zwrócenia na siebie uwagi itp. Najlepiej gdy wtedy znajdzie się osoba spokojna i ciepła, która przejmie zastępczo opiekę i postara zająć się dzieckiem, próbując wytłumaczyć mu przystępnie przyczynę smutku dorosłych. W miarę możności dziecko powin­no pozostać we własnym domu albo przynajmniej mieć przy sobie ulubione zabawki (ze względu na animizm zabawki stają się często realnymi pocieszy-cielami).

Zachowanie małego dziecka na wiadomość o śmierci jest dość typowe: spoważnieje na chwilę, czasem zapłacze, po czym wraca do swoich zabaw. To na ogół niemiło zaskakuje dorosłych („takie nieczułe"). Tymczasem dziec­ko stosuje ten sam mechanizm obronny represywny, co dorośli, tylko na swój sposób (wypieranie). Takie zachowanie nie oznacza, że dziecko wcale nie odczuwa straty, i nie trzeba go tego przeżycia pozbawiać. Powinno zobaczyć osobę zmarłą (chyba że jest bardzo zniekształcona). Powinno też brać udział przynajmniej w części uroczystości pogrzebowych. Widok płaczących doro­słych lub inne przejawy ich żalu stanowią dla dziecka pewien wzorzec, stając się elementem ogólnej nauki zachowania w życiu.

Dorośli nie rozumieją zazwyczaj sposobu myślenia i odrębności psychi­cznej dziecka, które posługując się na przykład życzeniowym stylem myśle­nia, często i długo wierzy w możliwość powrotu zmarłej matki czy ojca. Poza tym również reakcja żalu u dziecka jest inna niż u dorosłych. Jego żal bywa czasami rozmieniony na symbole, czasem powtarzany w zabawie (jest to szczególny sposób odreagowania uczuć, zwany retorsją spontaniczną). Bywa­ją przy tym momenty samotnego żalu, nie zauważane na ogół przez otoczenie. Dorośli, którzy zostali sierotami w okresie dzieciństwa, przypominają czasem swój własny płacz w toalecie lub w nocy w poduszkę, gdy nikt nie widział.

Przygnębienie także wyraża się u małych dzieci zupełnie inaczej niż u dorosłych. Jest ono z reguły niewerbalne i często nie uświadomione.

Główne zaburzenia dotyczą z reguły sfery napędu psychoruchowego, dominującego w tym wieku. Dziecko staje się małomówne, spowolniałe, unika kontaktów i zabaw, jest mało spontaniczne, bierne. Czasami miewa napady płaczu i pobudzenia, zaburzenia snu, łaknienia, obgryza paznokcie, zaczyna się moczyć lub przejawia inne objawy nerwicowe.

U dzieci starszych, poza ogólną apatią, obserwuje się jeszcze utratę zainteresowań, zaburzenia uwagi, pamięci, odbijające się na wynikach w nauce. Stosunkowo często występują też zaburzenia zachowania: złość, agresja, czasami fobie i lęki nocne, hipochondryzacja.

W wyniku pojawiających się sytuacji konfliktowych dziecko może od­czuwać negatywny stosunek do żyjącego ojca czy matki, ale z chwilą śmierci któregoś z nich następuje idealizacją, a do przygnębienia dołącza się czasem poczucie winy. Z natury egocentryczne, dziecko skłonne jest w sobie dostrzegać przyczynę śmierci bliskiej osoby. W innych sytuacjach niekiedy wystę­puje gniew na osobę zmarłą, że zostawiła i odeszła. Często zdarzają się objawy regresji. Łagodna forma regresji jest objawem normalnym, ciężka, długotrwa­ła może stać się powodem zaburzeń rozwojowych. Bywa, że taką reakcję wywołuje żyjący rodzic - nadopiekuńczy lub mówiący: „Teraz musisz zastą­pić ojca" (lub matkę), czym wzbudza u niektórych dzieci lęk przed nadmier­nym ciężarem odpowiedzialności i obronne formy zachowania [56].

Aby ułatwić dziecku osieroconemu prawidłowy przebieg żałoby, należy pamiętać o kilku podstawowych rzeczach: trzeba starać się stworzyć dziecku poczucie bezpieczeństwa, zapewniając je, że będzie miało taką samą jak dotychczas opiekę, mieszkanie i inne warunki życiowe. Gdy dziecko przeja­wia lęk o własne życie, a jeszcze częściej o życie drugiego rodzica, konieczne jest rozwianie jego obaw w tym względzie. Istotną sprawą jest także zapew­nienie ciepła emocjonalnego, z jednoczesnym stworzeniem możliwości natu­ralnego odreagowania smutku i żalu przez wspomnienia, fotografie, pamiątki itp. Trzeba ułatwiać dziecku ekspresję smutku, nie tłumić jej ani tym bardziej krytykować („Chłopcy nie płaczą, zachowujesz się jak baba"). Dobrze jest mówić dziecku o życiu wiecznym, o Bogu, szukać oparcia w wierze, pod warunkiem że osoba mówiąca o tym sama wierzy. Tylko wtedy jej świadectwo jest autentyczne, a pomoc skuteczna.

Czasami występuje u dziecka próba kompensacji w formie identyfikacji ze zmarłym („Mój tata żyje we mnie"). Dziecko przejmuje wtedy zaintereso­wania, sposób bycia osoby zmarłej. Ta reakcja bywa dobra do pewnych granic - czasem grozi utratą autentyczności i wymaga taktownej korekty.

Niewątpliwie najlepszymi, najbardziej efektywnymi warunkami dla od­reagowania żalu i poczucia braku osoby zmarłej jest tworzenie związków zastępczych przez bliższą łączność z żyjącym rodzicem lub inną osobą bliską. Czasami trzeba przy tym uspokoić dziecko zmniejszając jego poczucie winy z powodu rzekomej zdrady zmarłego ojca lub matki.