K. de Walden-Gałuszko, Problemy psychologiczne rodziny. [W:] PSYCHOONKOLOGIA, redakcja: Krystyna de Walden - Gałuszko Wydawca: Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2000.

Osierocenie nie jest stanem - to raczej proces przebiegający etapowo i charakte­ryzujący się swoistą dynamiką, indywidualnie różny i zależny od wielu czynników.

„Prawidłowy przebieg osierocenia" utrudniają przede wszystkim cechy osobowości: skłonność do pesymizmu, bierności i załamywania się pod wpływem stresu, wcze­śniej przeżywane zaburzenia psychiczne lub nerwicowe, a także ciężkie doświadcze­nia życiowe, mające miejsce w niedawnej przeszłości. Wpływ ma także brak przygo­towania na śmierć osoby bliskiej (szczególnie, gdy śmierć nastąpiła nagle lub gdy opiekun nie dopuszczał do końca myśli ojej możliwości). Osierocenie ciężej znoszą osoby, które pozostawały w konflikcie ze zmarłym lub miały do niego ambiwalentny stosunek (2). Niezależnie od stopnia przygotowania śmierć w jakimś sensie jest za­wsze szokiem. W pierwszym momencie następuje pustka: wiadomość dociera jakby we śnie. Wprawdzie osoba osierocona rozumie znaczenie faktu, jednakże uczuciowo jest porażona: nie czuje nic, poza niewiarą i przeżywaniem nierealności: „To nie może być prawdą". Taki stan. trwa od kilku minut do kilku dni i pełni rolę obronną, jako mechanizm częściowego zaprzeczania.

W miarę uświadamiania sobie realności straty występuje reakcja ostrego żalu. Jej intensywność jest zazwyczaj bardzo duża i wynika z poczucia więzi z bliską osobą. Bliskie związki z ludźmi są częścią naszego naturalnego, biologicznego wyposaże­nia, ułatwiającego przetrwanie. Utrata więzi łączących na przykład małżonków czy rodziców z dziećmi narusza istotną równowagę biologiczną i psychiczną. Wyrazem tego jest lęk jako odpowiedź na destabilizację, przewidywaną zmianę życia i związa­ne z tym poczucie zagrożenia.

U osób dorosłych i w pełni życiowo samodzielnych dominującym uczuciem nie jest lęk, lecz żal lub gniew (na Boga, lekarzy, los itp.). Zdarza się także poczucie winy (z powodu własnej niecierpliwości, zaniedbania itp.). Towarzyszą temu często zabu­rzenia wegetatywne: bezsenność, brak apetytu, utrata wagi, zmęczenie, szybkie bicie serca, skoki ciśnienia itp. Paroksyzmy żalu i rozpaczy, wyrażane przeważnie na ze­wnątrz skargami, płaczem, pobudzeniem ruchowym (lub rzadziej - znieruchomie­niem), pojawiają się początkowo bardzo często — co kilka minut. Stopniowo, zwykle po okresie 7-14 dni, słabną i występują coraz rzadziej.

Według Lindemanna, ostra faza osierocenia trwa ok. 6 tygodni, przy czym „ostre" nawroty mogą pojawiać się również później z okazji specjalnych dni np. rocznic, Bożego Narodzenia, imienin osoby zmarłej itp. (9). Osoba osierocona jest przez pierw­sze tygodnie skoncentrowana na swoim zmarłym, izolując się od żyjących i często odtrącając wszelkie próby pomocy. Ta intensywna koncentracja sprawia czasem po­czucie obecności zmarłego. Osierocony słyszy jego głos i próbuje nawiązać z nim kontakt. Stara się też głębiej wniknąć w życie osoby zmarłej, przejmuje jej zaintere­sowania, spotyka się z jej przyjaciółmi itp. Poczucie braku bliskiej osoby, tęsknota stają się szczególnie dojmujące tuż po pogrzebie.

Sam pogrzeb i ceremonia oraz formalności z tym związane działają przeważnie uspokajająco, przynosząc ulgę. Po pierwsze, odwracają uwagę od przyczyny smutku, kierując ją ku sprawom zewnętrznym, które trzeba załatwić. Po drugie, poprawiają w pewnym stopniu samopoczucie przez myśl, że można jeszcze coś dla osoby zmar­łej zrobić, realizując na przykład jej życzenia co do szczegółów pogrzebu, miejsca na cmentarzu itp. Poza tym oddanie czci zmarłemu, zapewnienie „przepychu" pogrzebu zmniejszają u niektórych poczucie winy, są swoistym „wyrównaniem długów". Po­grzeb staje się też okazjądo spotkania dawno nie widzianych członków rodziny, wymiany przeżyć, co również w jakiś sposób rozprasza smutek. Nasilenie bólu następuje zwykle w kilka dni po pogrzebie, gdy rodzina odjeżdża i wszystko „wraca do nor­my". Osoba osierocona „szuka" wtedy bliskiego zmarłego, odwiedza go na cmentarzu, ogląda fotografie, czyta listy, wspomina. Czasem zmienia swój dotychczasowy pogląd na świat, zadaje pytania o sens życia, poszukuje odpowiedzi w religii, filozofii itp.

Z kolei faza przewlekła osierocenia oznacza utrzymywanie się depresyjnego na­stroju, okresowy płacz, zaburzenia snu (4). Do niedawna uważano, że prawidłowy przebieg procesu osierocenia powinien zamknąć się w ramach 12 miesięcy. Przedłu­żenie okresu „zdrowienia" traktowano jako wyraz przebiegu patologicznego. Obec­nie uważa się, że pogląd ten należy skorygować. Niektórzy wydłużają ten okres na­wet do ok. 4 lat. Parkes (10, 11) podsumowując dotychczasowe obserwacje przebie­gu normalnego procesu osierocenia, wyodrębnia następujące jego etapy:

1.             otępienie, odrętwienie,

2.             skargi, smutek,

3.             napięcie, niepokój, szukanie osoby zmarłej,

4.             smutek, żal, dezorganizacja,

5.             reorganizacja, tworzenie nowych związków.

Fachowa pomoc osobom osieroconym jest w obecnych czasach szczególnie po­trzebna (10). Dawniej taką pomoc świadczyli sąsiedzi (istniały ściślejsze niż obecnie związki sąsiedzkie), a także dalsza rodzina. Teraz kontakty z sąsiadami i dalszą ro­dziną są luźniejsze i ludzie pozostają w swoim cierpieniu osamotnieni.

Pomoc psychologiczną należy rozpocząć od przygotowania, tj. od uprzedzenia rodziny o nadchodzącej śmierci bliskiej osoby. Cenne jest także towarzyszenie w mo­mencie śmierci i wspieranie emocjonalne. Pomoc w dalszych etapach osierocenia powinno się podjąć wkrótce po pogrzebie. Pewne osoby trzeba zachęcić, żeby „za­częły żałować" (nie zaprzeczając ani nie tłumiąc uczuć), innym należy pomóc w powro­cie do świata żyjących.

Istotą pomocy jest uznanie zasady, że człowiek osierocony musi zawsze przeżyć smutek i żal rozstania, powinien mieć czas na rozliczenie się z bogactwem przeszło­ści, na bilans wspólnego życia ze zmarłym - i dopiero po przejściu tego etapu powi­nien umieć powiedzieć osobie bliskiej „dziękuję" i „do widzenia". Praca nad żalem w okresie osierocenia oznacza stopniowe przechodzenie od procesu żałowania do procesu wewnętrznego przystosowywania się do nowej sytuacji.

Niektórzy wyszczególniają cztery „zadania" procesu osierocenia:

1.             Akceptacja realności utraty

2.             Doświadczenie żalu emocjonalne i wegetatywne

3.             Przystosowanie do otoczenia

4.             Odnowienie sił i zainwestowanie ich w nowe układy i sytuacje.

Pomoc polega często na tym, żeby osoba osierocona poznała realność straty i że­by umiała wyrazić na zewnątrz swój żal. Czasami trzeba upewnić o „normalności" reakcji będących pseudohalucynacjami (słyszenie głosu osoby zmarłej), zachęcić do wspomnień, do specyficznych form aktywności, na przykład do pisania listów, po­rządkowania pamiątek itp. Ważne jest także, aby zawczasu zapobiec niebezpieczeń­stwu dezadaptacji, wyrażającemu się w nadużywaniu alkoholu lub leków.

Końcowym etapem pomocy powinno być towarzyszenie osieroconemu w łagod­nym odchodzeniu od osoby zmarłej i rozpoczęciu nowego życia (1). Czasami osiero­ceni samodzielnie przeżywają ten trudny dla siebie czas, często jednak wymagają pomocy, i to na różnych etapach osierocenia. Psycholog angielski, Colin Murray Par-kes, zajmujący się od lat problemem osierocenia, proponuje na przykład wprowadze­nie opracowanego przez siebie indeksu oceny ryzyka osób osieroconych, który dora­dza stosować rutynowo w celu wyodrębnienia grupy szczególnie zagrożonej i wyma­gającej pomocy.

Poza depresją reaktywną (sytuacyjną), którą stwierdza się u 20% osób owdowia­łych, obserwujemy czasami patologiczne formy zahamowania żalu pod postacią szu­kania zapomnienia w nadmiernej aktywności (sztuczne wyszukiwanie zajęć) lub przed­wczesnego zastąpienia zmarłego inną osobą. Inne formy to przewlekły żal, wyrażają­cy się na przykład tworzeniem „izby pamięci", praktykami spirytystycznymi, katego­rycznym odrzuceniem wszelkich nowych kontaktów i świadomym kultywowaniem żalu, połączonym zwykle zidealizacją osoby zmarłej. Zdarzają się też, zwłaszcza wśród mężczyzn, samobójstwa (1).

Szczególnie ciężki przebieg procesu osierocenia obserwuje się zwykle u dziecka. Śmierć któregoś z rodziców stanowi zwykle bardzo duży wstrząs, mający dla każde­go dziecka odległe i poważne następstwa. Małym dzieciom rodzice są potrzebni do fizycznego i psychicznego zdrowia, starszym jako wzorce ról życiowych. W okresie umierania ojca czy matki małe dziecko czuje się przeważnie opuszczone i zaniedba­ne. Boi się ciszy, nie rozumie nastroju smutku, wyczuwa niezwykłość sytuacji, na którą reaguje często uporem, nieposłuszeństwem, próbą zwrócenia na siebie uwagi itp. Najlepiej, gdy wtedy znajdzie się osoba spokojna i ciepła, która przejmie zastęp­czo opiekę i postara się zająć dzieckiem, próbując wytłumaczyć mu przystępnie przy­czynę smutku dorosłych. W miarę możności dziecko powinno pozostać we własnym domu albo przynajmniej mieć przy sobie ulubione zabawki (ze względu na animizm, zabawki stają się często realnymi pocieszycielami).

Zachowanie małego dziecka na wiadomość o śmierci bliskiej osoby jest dość ty­powe: spoważnieje na chwilę, czasem zapłacze, po czym wraca do swoich zabaw. To na ogół niemiło zaskakuje dorosłych („takie nieczułe"). Tymczasem dziecko stosuje ten sam represywny mechanizm obronny co dorośli, tylko na swój sposób (wypiera­nie). Takie zachowanie nie oznacza, że dziecko wcale nie odczuwa straty i nie trzeba go tego przeżycia pozbawiać. Powinno zobaczyć osobę zmarłą (chyba że jest bardzo zniekształcona). Powinno też brać udział przynajmniej w części uroczystości pogrze­bowych. Widok płaczących dorosłych lub inne przejawy ich żalu stanowią dla dziec­ka pewien wzorzec, stając się elementem ogólnej nauki zachowania w życiu.

Dorośli nie rozumieją zazwyczaj sposobu myślenia i odrębności psychicznej dziec­ka, które posługując się na przykład życzeniowym stylem myślenia, często i długo wierzy w możliwość powrotu zmarłej matki czy ojca. Poza tym reakcja żalu u dziec­ka jest inna ńiż u dorosłych. Jego żal bywa czasami „rozmieniony" na symbole, cza­sem powtarzany w zabawie (jest to szczególny sposób odreagowania uczuć, zwany retorsją spontaniczną). Bywają przy tym momenty samotnego żalu, nie zauważane na ogół przez otoczenie. Dorośli, którzy zostali sierotami w okresie dzieciństwa, przy­pominają sobie czasem swój własny płacz, gdy nikt nie widział.

Przygnębienie wyraża się u małych dzieci zupełnie inaczej niż u dorosłych. Jest ono z reguły niewerbalne i często nie uświadomione.

Główne zaburzenia dotyczą z reguły sfery napędu psychoruchowego, dominują­cego w tym wieku. Dziecko staje się małomówne, spowolniałe, unika kontaktów i za­baw, jest mało spontaniczne, bierne. Czasami miewa napady płaczu i pobudzenia, zaburzenia snu, łaknienia, obgryza paznokcie, zaczyna się moczyć lub przejawia inne objawy nerwicowe.

U dzieci starszych, poza ogólną apatią, obserwuje się jeszcze utratę zaintereso­wań, zaburzenia uwagi, pamięci, odbijające się na wynikach w nauce. Stosunkowo często występują też zaburzenia zachowania: złość, agresja, czasami fobie i lęki noc­ne, hipochondryzacja.

W wyniku pojawiających się sytuacji konfliktowych dziecko może odczuwać ne­gatywny stosunek do żyjącego ojca czy matki, ale z chwilą śmierci któregoś z nich następuje idealizacja, a do przygnębienia dołącza się czasem poczucie winy. Z natury egocentryczne, dziecko skłonne jest w sobie dostrzegać przyczynę śmierci bliskiej osoby. W innych sytuacjach niekiedy występuje gniew na osobę zmarłą, że zostawiła i odeszła. Często zdarzają się objawy regresji. Łagodna forma regresji jest objawem normalnym, ciężka, długotrwała może stać się powodem zaburzeń rozwojowych. Bywa, że taką reakcję wywołuje żyjący rodzic - nadopiekuńczy lub mówiący: „Teraz musisz zastąpić ojca" (lub matkę), czym wzbudza u niektórych dzieci lęk przed nad­miernym ciężarem odpowiedzialności i obronne formy zachowania (15).

Aby ułatwić dziecku osieroconemu prawidłowy przebieg żałoby, należy pamiętać o kilku podstawowych rzeczach: trzeba starać się stworzyć dziecku poczucie bezpie­czeństwa, zapewniając je, że będzie miało taką samą, jak dotychczas opiekę, miesz­kanie i inne warunki życiowe. Gdy dziecko przejawia lęk o własne życie, a jeszcze częściej o życie drugiego rodzica, konieczne jest rozwianie jego obaw w tym wzglę­dzie. Istotną sprawą jest także zapewnienie ciepła emocjonalnego, z jednoczesnym stworzeniem możliwości naturalnego odreagowania smutku i żalu przez wspomnie­nia, fotografie, pamiątki itp. Trzeba ułatwiać dziecku ekspresję smutku, nie tłumić jej ani tym bardziej krytykować („Chłopcy nie płaczą, zachowujesz się jak baba"). Do­brze jest mówić dziecku o życiu wiecznym, o Bogu, szukać oparcia w wierze, pod warunkiem, że osoba mówiąca o tym sama wierzy. Tylko wtedy jej świadectwo jest autentyczne, a pomoc skuteczna.

Czasami występuje u dziecka próba kompensacji w formie identyfikacji ze zmar­łym („Mój tata żyje we mnie"). Dziecko przejmuje wtedy zainteresowania, sposób bycia osoby zmarłej. Ta reakcja bywa dobra do pewnych granic — czasem grozi utratą autentyczności i wymaga taktownej korekty.

Niewątpliwie najlepszymi, najbardziej efektywnymi warunkami dla odreagowa­nia żalu i poczucia braku osoby zmarłej jest tworzenie związków zastępczych przez bliższą łączność 2 żyjącym rodzicem lub inną osobą bliską. Czasami trzeba przy tym uspokoić dziecko zmniejszając jego poczucie winy z powodu rzekomej zdrady zmar­łego ojca lub matki.

Reasumując, należy stwierdzić, że osierocenie, stanowiąc jedno z najbardziej stre­sujących zdarzeń w życiu człowieka, wymaga szczególnej troski i pomocy ze strony otoczenia. Poza wsparciem psychicznym i różnymi innymi formami pomocy psycho­logicznej należy także pamiętać o możliwości pomocy farmakoterapeutycznej - szcze­gólnie w ostrej fazie osierocenia. Podaniem środków nasennych lub uspokajających można wówczas znacznie złagodzić objawy przyspieszając proces zdrowienia.

Piśmiennictwo

1. Barraclough J. Cancer and Emotions, John Wiley & Sons, Chichester; 1993.

2. Breibart W., Levenson 1, Passik S.D. Terminally ill Patients W: Breitbart W., Holland J.C.
(red.) Psychiatrie Aspects of Symptom Management in Cancer Patients. American Psychiatrie
Press, Washington; 1993.

3. Burnard P. Counselling, Butterworth, Heinemann. Oxford; 1984.

4. Chochinow H. M., Holland J.C, Katz L.Y. Bereavement: A Special Issue in Oncology.
W: Holland J.C. (red.) Psychooncology. Oxford University Press. Oxford; 1998.

5. Czapiński J. Psychologia szczęścia. Wydawnictwo Psychologiczne, Warszawa; 1992.

6. Doyle D. Caringfor a Dying Relative. Oxford University Press, Oxford; 1994.

7. Jacobs J., Ostrofry J., Steinglass P. Family Therapy: A System Approach to Cancer W: Holland
J.C. (red.) Psychooncology. Oxford University Press. Oxford; 1998.

8. Lederberg B. The family of the Cancer Patient. W: Holland J.C. (red.) Psychooncology. Oxford
University Press. Oxford; 1998.

9. Lindemann E. Symptomatology and management ofacute grief. A.M. J. Psychiatry 1944, 101,
141-148.

10. Parkes C. M., Weiss R. Recovery from Bereavement. Basic Books, New York; 1983.

11. Parkes C. M. Bereavement. W: Doyle D., Hanks G.W.C., Macdonald N. (red.) Oxford Textbook
of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford; 1993.

12. Sourkes B. Siblings of the pediatrie cancer patient. W: Kellerman J. (red.) Psychological Aspects
ofChildhood Cancer. Springfild cc. Thomas; 1980.

13. Stedeford A. Facing Death. Sobell Publications, Oxford; 1994.

14. Vachon M. Emotional Problems in Palliative Care - Patient - Family - Professional. W: Doyle
D., Hanks G.W.C., Macdonald N. (red.) Oxford Textbook ofPalliative Medicine. Oxford Uni-
versity Press, Oxford; 1993.

15. de Walden-Gałuszko K. Wybrane zagadnienia psychoonkologii ipsychotanatologii. Wydaw­
nictwo Uniwersytetu Gdańskiego, Gdańsk; 1992.

16. de Walden-Gałuszko K. U kresu. Opieka psychopaliatywna czyli jak pomóc choremu, rodzinie
i personelowi medycznemu środkami psychologicznymi. MAKmed, Gdańsk; 1996.

17.  Wirsching M. Wokół raka. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk; 1994.

18. Zuberek-Moskal U. Rodzina w sytuacji wyznaczonej chorobą nowotworową dziecka. W: Kubacka-Jasiecka D., Łosiak W, (red.) Zmagając się z chorobą nowotworową. Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków; 1999.